§ 6a – Kladný výsledok hospodárenia zdravotnej poisťovne
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
(1)
Zdravotná poisťovňa môže s kladným výsledkom hospodárenia z verejného zdravotného poistenia nakladať len za podmienok, ktoré určuje tento zákon.
(2)
Zdravotná poisťovňa musí vynaložiť na zdravotnú starostlivosť určitú minimálnu sumu, ak v odseku 11 nie je uvedené inak. Túto sumu vypočíta tak, že sčíta náklady na poistné plnenia, zmenu stavu iných technických rezerv (okrem rezervy na prerozdeľovanie poistného) a ostatné technické náklady (okrem prijatých a zaplatených úrokov a nákladov na prerozdeľovanie poistného). Od tohto súčtu odpočíta ostatné technické výnosy (okrem prijatých a zaplatených úrokov a výnosov z prerozdeľovania poistného). Výsledná suma musí byť najmenej vo výške súčtu koeficientu podľa odseku 5 a 95,1 % z predpísaného poistného v hrubej výške, upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného za dané obdobie. Tieto náklady na zdravotnú starostlivosť môže poisťovňa znížiť o primeraný výsledok hospodárenia podľa odseku 6. Primeraný výsledok hospodárenia je zisk, ktorý vychádza z obvyklého podielu zisku na ekonomicky oprávnených nákladoch. Pri jeho určení sa prihliada na kvalitu a riziká verejného zdravotného poistenia, vývoj tohto poistenia, ochranu poistenca a potrebu investícií na zabezpečenie dlhodobej prevádzky siete poskytovateľov. Ekonomicky oprávnené náklady sú náklady, ktoré poisťovňa preukázateľne a v nevyhnutnom rozsahu vynaložila na verejné zdravotné poistenie.
(3)
Ekonomicky oprávnenými nákladmi sú aj:
a)
príspevok na činnosť operačných stredísk tiesňového volania záchrannej zdravotnej služby,
b)
príspevok na činnosť úradu,
c)
dane a poplatky odvádzané do štátneho rozpočtu,
d)
suma, o ktorú bol prekročený limit spoluúčasti,
e)
príspevok na činnosť Národného centra zdravotníckych informácií,
f)
refundácia úhrady za poskytnutú ústavnú pohotovostnú službu podľa osobitného predpisu,
g)
príspevok na činnosť Národného inštitútu pre hodnotu a technológie v zdravotníctve.
(4)
Predpísané poistné v hrubej výške je celková suma poistného zaúčtovaná v účtovnom období, v ktorom vznikol kladný výsledok hospodárenia, podľa auditovanej účtovnej závierky. Vplyv prerozdeľovania poistného je rozdiel medzi všetkými výnosmi a nákladmi súvisiacimi s mesačným a ročným prerozdeľovaním poistného, ktoré poisťovňa zaúčtovala v kalendárnom roku na základe rozhodnutia úradu alebo ako rezervu, ak rozhodnutie úradu v čase uzávierky ešte nemala.
(5)
Koeficient je percento, ktoré sa vypočíta ako podiel počtu poistencov poisťovne k 1. januáru kalendárneho roka a čísla 1 500 000.
(6)
Primeraný výsledok hospodárenia predstavuje 1 % z predpísaného poistného v hrubej výške, upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného.
(7)
Ak poisťovňa dosiahne po zdanení a doplnení rezervného fondu kladný výsledok hospodárenia (ďalej len „upravený výsledok hospodárenia“), ktorý je vyšší ako primeraný výsledok hospodárenia, musí rozdiel medzi nimi použiť na tvorbu alebo doplnenie fondu kvality zdravia.
(8)
Prostriedky z fondu kvality zdravia musí poisťovňa použiť do dvoch rokov od skončenia účtovného obdobia, v ktorom tento rozdiel vznikol, na úhradu:
a)
liekov podľa osobitného predpisu,
b)
skríningu zameraného na zachytenie onkologickej choroby,
c)
nákladov na preventívne programy alebo programy zdravia, ktoré:
1.
sa vykonávajú podľa tohto zákona alebo osobitného predpisu a ich cieľom je zlepšenie zdravia, zabránenie zhoršovania zdravia alebo podpora zdravého spôsobu života poistencov,
2.
sú zamerané na zvyšovanie kvality a efektivity poskytovanej zdravotnej starostlivosti,
d)
zdravotných výkonov, ktoré nie sú v Katalógu zdravotných výkonov, ak na ich úhradu dal revízny lekár poisťovne predchádzajúci súhlas.
(9)
Suma vložená do fondu kvality zdravia podľa odseku 8 sa v roku jej použitia nezapočítava do nákladov na zdravotnú starostlivosť podľa odseku 2.
(10)
Ak poisťovňa v niektorom z predchádzajúcich období nedosiahla primeraný výsledok hospodárenia, môže v období, kedy ho už dosiahla, znížiť sumu na doplnenie fondu kvality zdravia, najviac však o 1,5 % z predpísaného poistného v hrubej výške upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného. Takto odpočítanú sumu už nemožno použiť na zníženie fondu kvality zdravia opakovane.
(11)
Pre zdravotnú poisťovňu, ktorá má povolenie a v priemere má do 1 000 000 poistencov mesačne, platí pri výpočte nákladov na zdravotnú starostlivosť odlišné percento. Tieto náklady musia byť najmenej vo výške súčtu koeficientu podľa odseku 5 a 94,3 % z predpísaného poistného v hrubej výške upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného za dané účtovné obdobie.
(12)
Náklady na zdravotnú starostlivosť, ktoré sa poistencovi uhrádzajú podľa osobitného predpisu, sa do nákladov podľa odseku 2 započítavajú najviac vo výške 0,5 % z predpísaného poistného v hrubej výške.
Originál
(1)
Zdravotná poisťovňa môže nakladať s kladným výsledkom hospodárenia pri vykonávaní verejného zdravotného poistenia za podmienok ustanovených týmto zákonom.
(2)
Súčet položiek z účtovnej závierky zdravotnej poisťovne z výkazu ziskov a strát, ktorými sú náklady na poistné plnenia, zmena stavu iných technických rezerv okrem zmeny stavu rezervy na prerozdeľovanie poistného a ostatné technické náklady okrem prijatých a zaplatených úrokov a okrem nákladov na prerozdeľovanie poistného, znížený o ostatné technické výnosy okrem prijatých a zaplatených úrokov a okrem výnosov z prerozdeľovania poistného, musí byť vo výške najmenej súčtu koeficientu podľa odseku 5 a 95,1 % z predpísaného poistného v hrubej výške upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného za účtovné obdobie, za ktoré sa upravuje výsledok hospodárenia (ďalej len „náklady na zdravotnú starostlivosť“), ak v odseku 11 nie je uvedené inak. Náklady na zdravotnú starostlivosť možno znížiť o primeraný výsledok hospodárenia podľa odseku 6. Primeraným výsledkom hospodárenia sa rozumie zisk, ktorý vychádza z vývoja obvyklého podielu zisku na ekonomicky oprávnených nákladoch s prihliadnutím na kvalitu, na riziká vyplývajúce z verejného zdravotného poistenia, vývoj verejného zdravotného poistenia a na ochranu poistenca a ktorý zohľadňuje aj rozsah potrebných investícií na zabezpečenie dlhodobej prevádzkyschopnosti siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Ekonomicky oprávnenými nákladmi sa rozumejú náklady preukázateľne a v nevyhnutnom rozsahu vynaložené na vykonávanie verejného zdravotného poistenia.
(3)
Ekonomicky oprávnenými nákladmi sú aj
a)
príspevok na činnosti operačných stredísk tiesňového volania záchrannej zdravotnej služby ( § 8a ),
b)
príspevok na činnosť úradu ( § 30 ),
c)
dane a poplatky odvádzané do štátneho rozpočtu,
d)
suma, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený [ § 6 ods. 1 písm. s) ],
e)
príspevok na činnosť Národného centra zdravotníckych informácií (ďalej len „národné centrum“) ( § 8b ),
f)
refundácia úhrady pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v rámci ústavnej pohotovostnej služby podľa osobitného predpisu, 18c )
g)
príspevok na činnosť Národného inštitútu pre hodnotu a technológie v zdravotníctve 18d ) (ďalej len „inštitút“) ( § 15a ).
(4)
Predpísané poistné v hrubej výške je úhrn predpísaného poistného zaúčtovaného v účtovnom období, v ktorom sa kladný výsledok hospodárenia vytvoril, podľa auditovanej účtovnej závierky. Vplyv prerozdeľovania poistného je súčet všetkých výnosov súvisiacich s mesačným prerozdeľovaním preddavkov na poistné a ročným prerozdeľovaním poistného znížený o súčet všetkých nákladov súvisiacich s mesačným prerozdeľovaním preddavkov na poistné a ročným prerozdeľovaním poistného, ktoré zdravotná poisťovňa zaúčtovala v kalendárnom roku na základe rozhodnutia úradu alebo ako rezervu, ak nemala v čase účtovnej závierky rozhodnutie úradu k dispozícii.
(5)
Koeficient je percento, ktoré sa vypočíta ako podiel, v ktorého čitateli je počet poistencov zdravotnej poisťovne k 1. januáru kalendárneho roka, a v menovateli číslo 1 500 000.
(6)
Primeraný výsledok hospodárenia je 1 % z predpísaného poistného v hrubej výške upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného.
(7)
Ak zdravotná poisťovňa dosiahne kladný výsledok hospodárenia, ktorý je po zdanení a po vykonaní povinného doplnenia rezervného fondu ( § 15 ods. 5 ) (ďalej len „upravený výsledok hospodárenia“) vyšší ako primeraný výsledok hospodárenia, rozdiel medzi upraveným výsledkom hospodárenia a primeraným výsledkom hospodárenia podľa odseku 6, je zdravotná poisťovňa povinná použiť na tvorbu alebo doplnenie fondu kvality zdravia.
(8)
Prostriedky fondu kvality zdravia musí zdravotná poisťovňa použiť do dvoch rokov od skončenia účtovného obdobia, z ktorého rozdielu medzi upraveným výsledkom hospodárenia a primeraným výsledkom hospodárenia bol vytvorený, na úhradu
a)
liekov podľa osobitného predpisu, 18e )
b)
skríningu zameraného na zachytenie onkologickej choroby, 18ea )
c)
nákladov spojených s realizáciou činností pri preventívnych programoch alebo programoch zdravia
1.
vykonávaných podľa tohto zákona alebo osobitného predpisu, 18eb ) ktorých cieľom je zlepšenie zdravia poistencov, zabránenie zhoršovania zdravia poistencov, alebo podpora zdravého spôsobu života poistencov,
2.
zameraných na zvyšovanie kvality a efektivity poskytovanej zdravotnej starostlivosti alebo
d)
zdravotných výkonov, ktoré nie sú uvedené v Katalógu zdravotných výkonov, a na ktorých úhradu udelil revízny lekár zdravotnej poisťovne predchádzajúci súhlas. 18ec )
(9)
Suma vypočítaná podľa odseku 8 vložená do fondu kvality zdravia sa v roku jej použitia nezapočítava do nákladov na zdravotnú starostlivosť posudzovaných podľa odseku 2.
(10)
Ak v ktoromkoľvek z predchádzajúcich účtovných období nebol dosiahnutý primeraný výsledok hospodárenia, zdravotná poisťovňa môže v účtovnom období, kedy primeraný výsledok hospodárenia dosiahnutý bol, znížiť sumu pre doplnenie fondu kvality zdravia najviac do výšky 1,5 % z predpísaného poistného v hrubej výške upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného, pričom už raz takto odpočítanú sumu nemožno použiť na zníženie sumy pre doplnenie fondu kvality zdravia opakovane.
(11)
Ak ide o zdravotnú poisťovňu, ktorá má povolenie, a má v priemere za každý kalendárny mesiac podľa údajov v centrálnom registri poistencov do 1 000 000 poistencov, náklady na zdravotnú starostlivosť predstavujú súčet položiek z účtovnej závierky zdravotnej poisťovne z výkazu ziskov a strát, ktorými sú náklady na poistné plnenia, zmena stavu iných technických rezerv okrem zmeny stavu rezervy na prerozdeľovanie poistného a ostatné technické náklady okrem prijatých a zaplatených úrokov a okrem nákladov na prerozdeľovanie poistného, znížený o ostatné technické výnosy okrem prijatých a zaplatených úrokov a okrem výnosov z prerozdeľovania poistného, ktorý musí byť najmenej vo výške súčtu koeficientu podľa odseku 5 a 94,3 % z predpísaného poistného v hrubej výške upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného za účtovné obdobie, za ktoré sa upravuje výsledok hospodárenia.
(12)
Náklady na zdravotnú starostlivosť, ktoré sú poistencovi uhrádzané podľa osobitného predpisu, 18ed ) vstupujú do nákladov na zdravotnú starostlivosť podľa odseku 2 najviac vo výške 0,5 % z predpísaného poistného v hrubej výške.