§ 8 – Úhrada zdravotnej starostlivosti
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
(1)
Zdravotná poisťovňa uhrádza zdravotnú starostlivosť na základe zmlúv podľa § 7, a to v rozsahu a za podmienok podľa osobitných predpisov a za dohodnutú cenu, ak zákon neurčuje inak. Podkladom pre úhradu je finančné zúčtovanie podľa § 8aa, pokiaľ sa poisťovňa a poskytovateľ v zmluve nedohodnú inak.
(2)
Úhrada za zdravotnú starostlivosť je splatná do 30 dní od doručenia účtovného dokladu, ak sa strany v zmluve nedohodli inak.
(3)
Ak poskytovateľ nemá zmluvu s poisťovňou daného poistenca, ale poskytol mu neodkladnú zdravotnú starostlivosť, má nárok na úhradu v cene obvyklej v danom mieste a čase. Či išlo o neodkladnú starostlivosť, potvrdzuje príslušná zdravotná poisťovňa.
(4)
Úhrada za neodkladnú starostlivosť podľa odseku 3 je splatná do 30 dní od doručenia účtovného dokladu.
(5)
Zdravotná poisťovňa poskytuje poskytovateľovi záchrannej zdravotnej služby preddavok, ktorý zodpovedá podielu jej poistencov na celkovom počte poistencov. Preddavok musí byť splatný do 20. dňa mesiaca, ktorý predchádza mesiacu, na ktorý sa preddavok poskytuje. Spôsob určenia výšky preddavku ustanoví ministerstvo zdravotníctva všeobecne záväzným predpisom.
(6)
Zdravotná poisťovňa uhrádza zubno-lekársku pohotovostnú službu vo výške, ktorú určí vláda nariadením.
(7)
Poskytovateľ lekárenskej starostlivosti má od vydania povolenia až do uzatvorenia zmluvy s poisťovňou nárok na úhradu za poskytnutú starostlivosť vo výške ceny obvyklej v mieste a čase jej poskytnutia.
(8)
Úhrada za lekárenskú starostlivosť podľa odseku 7 je splatná do 30 dní od doručenia účtovného dokladu.
(9)
Zdravotná poisťovňa uhrádza organizátorovi mesačnú paušálnu úhradu za pevnú ambulantnú pohotovostnú službu podľa podielu jej poistencov na celkovom počte poistencov, ako aj úhradu za skutočne poskytnutú starostlivosť v pevnej a doplnkovej ambulantnej pohotovostnej službe. Výšku paušálnych úhrad, úhrad za výkony a spôsob ich výpočtu určí vláda nariadením.
(10)
Ak organizátor patrí do skupiny ovládaných osôb, ktorá prevádzkuje:
a)
viac ako 20 % a menej ako 50 % zo všetkých pevných ambulancií pohotovostnej služby, patrí mu paušálna úhrada znížená o 30 %,
b)
aspoň 50 % zo všetkých pevných ambulancií pohotovostnej služby, patrí mu paušálna úhrada znížená o 50 %.
(12)
Úrad určí podiel zdravotnej poisťovne na celkovom počte poistencov pre daný rok podľa stavu k 1. januáru a bez zbytočného odkladu to poisťovni oznámi. Ak počas roka vznikne, zanikne alebo sa zlúči poisťovňa, alebo sa prevedie poistný kmeň, úrad určí a oznámi poisťovniam upravený podiel bez zbytočného odkladu.
(13)
Ak odsek 14 neustanovuje inak, poisťovňa uhrádza poskytovateľovi so zmluvou podľa § 7b paušálnu úhradu za urgentnú starostlivosť podľa podielu jej poistencov a úhradu za výkony na urgentnom príjme 1. alebo 2. typu. Výšku úhrad a spôsob ich výpočtu určí ministerstvo zdravotníctva všeobecne záväzným predpisom.
(14)
Pre poskytovateľov urgentného príjmu 2. typu v pôsobnosti ministerstva obrany alebo vnútra uhrádza poisťovňa paušál za urgentnú starostlivosť na urgentnom príjme 1. typu podľa podielu jej poistencov a úhradu za výkony na urgentnom príjme 1. typu. Výšku úhrad a spôsob ich výpočtu určí ministerstvo zdravotníctva všeobecne záväzným predpisom.
(15)
Poisťovňa uhrádza zariadeniu sociálnej pomoci so zmluvou podľa § 7a paušálnu úhradu za ošetrovateľskú starostlivosť podľa podielu jej poistencov. Úhrada je splatná do 30 dní od doručenia účtovného dokladu, ak sa strany nedohodli inak. Výšku paušálnej úhrady určí ministerstvo zdravotníctva všeobecne záväzným predpisom.
(16)
Poisťovňa uhrádza lekárenskú starostlivosť z verejného poistenia podľa zmluvy uzatvorenej podľa § 7 ods. 3. Podkladom na úhradu sú dispenzačné záznamy vytvorené poskytovateľom, ak sa v zmluve nedohodli inak; to sa netýka očnej optiky.
(17)
Poskytovateľ musí zasielať finančné zúčtovanie poisťovni výlučne cez elektronickú podateľňu alebo internetový portál a musí sa riadiť štandardmi zdravotníckej informatiky.
(18)
Poisťovňa uhrádza prepravu poskytovateľovi, ktorý má povolenie na prevádzkovanie ambulancie dopravnej zdravotnej služby a má s poisťovňou uzatvorenú zmluvu.
(19)
Poisťovňa uhrádza poskytovateľovi s povolením na prevádzkovanie ambulancie vrtuľníkovej záchrannej služby úhradu za neodkladnú prepravu letúnom. Výšku tejto úhrady určí ministerstvo zdravotníctva všeobecne záväzným predpisom.
(20)
Poisťovňa uhrádza držiteľovi povolenia na prevádzkovanie mobilného odberového miesta alebo držiteľovi rozhodnutia o jeho vytvorení úhradu za odber a odoslanie biologického materiálu. Poisťovňa tiež uhrádza mesačný paušál za poskytovanie starostlivosti v epidemiologickej ambulancii držiteľovi povolenia na jej prevádzkovanie alebo organizátorovi s dočasnou zmenou povolenia na ambulanciu pohotovostnej služby.
(21)
Ak poisťovňa uhrádza mesačný paušál organizátorovi s dočasne zmeneným povolením na ambulanciu pohotovostnej služby, neuhrádza mu súčasne mesačný paušál podľa odseku 9.
(22)
Poisťovňa uhrádza starostlivosť poskytovateľovi, ktorý na území Slovenska poskytuje starostlivosť na základe súhlasu ministerstva zdravotníctva na dočasný výkon povolania, ak o tom informuje poisťovňu:
a)
pred poskytnutím starostlivosti alebo
b)
v odôvodnenom prípade bezodkladne po jej poskytnutí.
(23)
Ak poskytovateľ jednodňovej zdravotnej starostlivosti so zmluvou nedodrží minimálny počet medicínskych služieb, má v nasledujúcom roku nárok na čiastočnú úhradu. Poisťovňa musí uhradiť aspoň 80 % obvyklej ceny. Obvyklou cenou sa rozumie základná sadzba alebo iná forma úhrady za danú službu.
(24)
Výška úhrady podľa odseku 23 sa určí takto:
a)
ak poskytovateľ dodržal minimálny počet služieb v menej ako 20 % prípadov, úhrada je 80 % obvyklej ceny,
b)
ak poskytovateľ dodržal minimálny počet služieb v rozpätí od 20 % do 80 % prípadov, úhrada sa zvyšuje rovnomerne od 80 % do 100 % obvyklej ceny podľa miery dodržania podmienky,
c)
ak poskytovateľ dodržal minimálny počet služieb vo viac ako 80 % prípadov, úhrada je 100 % obvyklej ceny.
Originál
(1)
Zdravotná poisťovňa uhrádza na základe zmlúv uzatvorených podľa § 7 poskytnutú zdravotnú starostlivosť v rozsahu a za podmienok ustanovených osobitnými predpismi 25 ) podľa dohodnutej ceny [ § 7 ods. 9 písm. c) alebo písm. e) ], ak tento zákon neustanovuje inak. Podkladom na úhradu zdravotnej starostlivosti je finančné zúčtovanie podľa § 8aa , ak sa zdravotná poisťovňa s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti ( § 7 a 7a ) nedohodnú inak.
(2)
Splatnosť úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť je 30 dní odo dňa doručenia účtovného dokladu, ak sa zmluvné strany nedohodli inak.
(3)
Ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemá uzatvorenú zmluvu s príslušnou zdravotnou poisťovňou poistenca, ktorému sa poskytla neodkladná zdravotná starostlivosť, 17 ) má nárok na úhradu za poskytnutú neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške ceny obvyklej v mieste a v čase jej poskytnutia. Skutočnosť, či ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť, potvrdzuje príslušná zdravotná poisťovňa poistenca.
(4)
Splatnosť úhrady podľa odseku 3 je 30 dní odo dňa doručenia účtovného dokladu.
(5)
Zdravotná poisťovňa poskytuje poskytovateľovi záchrannej zdravotnej služby preddavok na zdravotnú starostlivosť vo výške zodpovedajúcej podielu jej poistencov na celkovom počte poistencov. Preddavok je splatný do 20. dňa kalendárneho mesiaca predchádzajúceho kalendárnemu mesiacu, na ktorý sa preddavok poskytuje. Spôsob určenia výšky preddavku pre poskytovateľa záchrannej zdravotnej služby ustanoví všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva.
(6)
Zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi zubno-lekárskej pohotovostnej služby 27 ) úhradu za zdravotnú starostlivosť vo výške, ktorú ustanoví vláda nariadením.
(7)
Poskytovateľ lekárenskej starostlivosti má v období od vydania povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti do uzatvorenia zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti so zdravotnou poisťovňou nárok na úhradu poskytnutej lekárenskej starostlivosti vo výške ceny obvyklej v mieste a v čase jej poskytnutia.
(8)
Splatnosť úhrady podľa odseku 7 je 30 dní odo dňa doručenia účtovného dokladu.
(9)
Zdravotná poisťovňa uhrádza organizátorovi mesačne paušálnu úhradu za poskytovanie zdravotnej starostlivosti 27g ) v ambulancii pevnej ambulantnej pohotovostnej služby podľa podielu jej poistencov na celkovom počte poistencov a úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v ambulancii pevnej ambulantnej pohotovostnej služby a doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby. Výšku paušálnej úhrady za poskytovanie zdravotnej starostlivosti v ambulancii pevnej ambulantnej pohotovostnej služby, výšku úhrad za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v ambulancii pevnej ambulantnej pohotovostnej služby a doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby, spôsob výpočtu a pravidlá výpočtu týchto úhrad ustanoví vláda nariadením.
(10)
Ak organizátor patrí do jednej skupiny ovládaných osôb, v ktorej sa prevádzkuje
a)
viac ako 20 % a menej ako 50 % zo všetkých pevných ambulancií pevnej ambulantnej pohotovostnej služby, 16h ) patrí mu za jeden pevný bod paušálna úhrada znížená o 30 % alebo
b)
aspoň 50 % zo všetkých ambulancií pevnej ambulantnej pohotovostnej služby, patrí mu za jeden pevný bod paušálna úhrada znížená o 50 %.
(12)
Podiel zdravotnej poisťovne na celkovom počte poistencov pre príslušný kalendárny rok úrad určí podľa počtu poistencov evidovaných v centrálnom registri poistencov k 1. januáru kalendárneho roka a bez zbytočného odkladu písomne oznámi zdravotnej poisťovni. Ak v priebehu kalendárneho roka dôjde k vzniku, zrušeniu, zlúčeniu, splynutiu zdravotných poisťovní alebo prevodu poistného kmeňa zdravotnej poisťovne na inú zdravotnú poisťovňu, určí úrad a písomne oznámi bez zbytočného odkladu zdravotným poisťovniam upravený podiel zdravotnej poisťovne na celkovom počte poistencov.
(13)
Ak odsek 14 neustanovuje inak, zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu podľa § 7b , paušálnu úhradu za poskytovanie urgentnej zdravotnej starostlivosti 27aaa ) podľa podielu jej poistencov na celkovom počte poistencov a úhradu za poskytnutú urgentnú zdravotnú starostlivosť v rámci urgentného príjmu 1. typu alebo urgentného príjmu 2. typu. Výšku paušálnej úhrady za poskytovanie urgentnej zdravotnej starostlivosti v rámci urgentného príjmu 1. typu alebo urgentného príjmu 2. typu, výšku úhrady za poskytnutú urgentnú zdravotnú starostlivosť v rámci urgentného príjmu 1. typu alebo urgentného príjmu 2. typu, spôsob výpočtu a pravidlá výpočtu týchto úhrad ustanoví ministerstvo zdravotníctva všeobecne záväzným právnym predpisom.
(14)
Zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti na urgentnom príjme 2. typu podľa § 7b a ktorý poskytuje urgentnú zdravotnú starostlivosť v zdravotníckom zariadení ústavnej zdravotnej starostlivosti v pôsobnosti Ministerstva obrany Slovenskej republiky alebo Ministerstva vnútra Slovenskej republiky paušálnu úhradu za poskytovanie urgentnej zdravotnej starostlivosti v rámci urgentného príjmu 1. typu podľa podielu jej poistencov na celkovom počte poistencov a úhradu za poskytnutú urgentnú zdravotnú starostlivosť v rámci urgentného príjmu 1. typu. Výšku paušálnej úhrady za poskytovanie urgentnej zdravotnej starostlivosti v rámci urgentného príjmu 1. typu alebo urgentného príjmu 2. typu, výšku úhrady za poskytnutú urgentnú zdravotnú starostlivosť v rámci urgentného príjmu 1. typu alebo urgentného príjmu 2. typu, spôsob výpočtu a pravidlá výpočtu týchto úhrad ustanoví ministerstvo zdravotníctva všeobecne záväzným právnym predpisom.
(15)
Zdravotná poisťovňa uhrádza zariadeniu sociálnej pomoci, s ktorým má uzatvorenú zmluvu podľa § 7a , paušálnu úhradu za poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci podľa podielu jej poistencov na celkovom počte poistencov. Splatnosť úhrady za poskytnutú ošetrovateľskú starostlivosť je 30 dní odo dňa doručenia účtovného dokladu, ak sa zmluvné strany nedohodli inak. Výšku paušálnej úhrady za poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci ustanoví ministerstvo zdravotníctva všeobecne záväzným právnym predpisom.
(16)
Zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti poskytnutú lekárenskú starostlivosť uhrádzanú na základe verejného zdravotného poistenia na základe zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzatvorenej podľa § 7 ods. 3 . Podkladom na úhradu poskytnutej lekárenskej starostlivosti sú dispenzačné záznamy 27aab ) vytvorené poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, ak sa zdravotná poisťovňa s poskytovateľom lekárenskej starostlivosti v zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti nedohodne inak; to sa nevzťahuje na starostlivosť poskytnutú očnou optikou. 27aac )
(17)
Finančné zúčtovanie je poskytovateľ povinný zasielať zdravotnej poisťovni len prostredníctvom elektronickej podateľne zdravotnej poisťovne alebo internetového portálu. Poskytovateľ je povinný riadiť sa štandardmi zdravotníckej informatiky.
(18)
Zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi, ktorý má vydané povolenie na prevádzkovanie ambulancie dopravnej zdravotnej služby a s ktorým má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, úhradu za prepravu. 16m )
(19)
Zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý má vydané povolenie na prevádzkovanie ambulancie vrtuľníkovej záchrannej zdravotnej služby, úhradu za vykonanú neodkladnú prepravu letúnom. 16n ) Výšku úhrady za vykonanú neodkladnú prepravu letúnom 16n ) ustanoví ministerstvo zdravotníctva všeobecne záväzným právnym predpisom.
(20)
Zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý je držiteľom povolenia na prevádzkovanie mobilného odberového miesta, a poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý je držiteľom rozhodnutia o nariadení vytvorenia mobilného odberového miesta, úhradu za odber a odoslanie biologického materiálu na vyšetrenie. Zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý je držiteľom povolenia na prevádzkovanie epidemiologickej ambulancie, a organizátorovi, ktorému bolo vydané rozhodnutie o dočasnej zmene povolenia na prevádzkovanie ambulancie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby, mesačne paušálnu úhradu za poskytovanie zdravotnej starostlivosti v epidemiologickej ambulancii.
(21)
Zdravotná poisťovňa počas uhrádzania mesačnej paušálnej úhrady organizátorovi, ktorému bolo vydané rozhodnutie o dočasnej zmene povolenia na prevádzkovanie ambulancie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby, neuhrádza mesačnú paušálnu úhradu podľa odseku 9.
(22)
Zdravotná poisťovňa uhrádza zdravotnú starostlivosť podľa tohto zákona poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, 27aad ) ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť poistencovi na území Slovenskej republiky na základe súhlasu ministerstva zdravotníctva na dočasný a príležitostný výkon zdravotníckeho povolania, ak o poskytnutí zdravotnej starostlivosti informuje zdravotnú poisťovňu poistenca
a)
pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti alebo
b)
v odôvodnenom prípade bezodkladne po poskytnutí zdravotnej starostlivosti.
(23)
Ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý je držiteľom povolenia na prevádzkovanie zariadenia na poskytovanie jednodňovej zdravotnej starostlivosti, ktorý má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť, pre ktorú bol kategorizáciou ústavnej zdravotnej starostlivosti ustanovený minimálny počet medicínskych služieb 27aada ) (ďalej len „poskytovateľ jednodňovej zdravotnej starostlivosti“), a poskytovateľ jednodňovej zdravotnej starostlivosti nedodržal minimálny počet medicínskych služieb, 27aada ) poskytovateľ jednodňovej zdravotnej starostlivosti má v nasledujúcom kalendárnom roku nárok na čiastočnú úhradu zdravotnej starostlivosti. Zdravotná poisťovňa je povinná uhrádzať zdravotnú starostlivosť podľa prvej vety najmenej vo výške 80 % obvyklej ceny v mieste a v čase jej poskytnutia. Obvyklou cenou v mieste a v čase jej poskytnutia sa na účely tohto zákona rozumie základná sadzba [( § 67b ods. 3 písm. c) ] alebo iná forma úhrady za zdravotnú starostlivosť, pre ktorú je kategorizáciou ústavnej zdravotnej starostlivosti ustanovený minimálny počet medicínskych služieb. 27aada )
(24)
Výška úhrady podľa odseku 23 druhej vety sa určí takto:
a)
ak poskytovateľ jednodňovej zdravotnej starostlivosti dodržal minimálny počet medicínskych služieb v predchádzajúcom roku na menej ako 20 %, úhrada sa určí vo výške 80 % obvyklej ceny,
b)
ak poskytovateľ jednodňovej zdravotnej starostlivosti dodržal minimálny počet medicínskych služieb v predchádzajúcom roku v rozpätí od 20 % do 80 %, úhrada sa rovnomerne zvyšuje od 80 % do 100 % obvyklej ceny podľa miery dodržania podmienky minimálneho počtu medicínskych služieb,
c)
ak poskytovateľ jednodňovej zdravotnej starostlivosti dodržal minimálny počet medicínskych služieb v predchádzajúcom roku na viac ako 80 %, úhrada sa určí vo výške 100 % obvyklej ceny.