§ 9 – Kontroly zdravotných poisťovní
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
(1)
Zdravotná poisťovňa kontroluje poskytovateľov, ktorým platí za zdravotnú starostlivosť, a zariadenia sociálnej pomoci, s ktorými má zmluvu. Kontrolu môže vykonať kedykoľvek a bez ohlásenia.
(2)
Poisťovňa kontroluje aj platiteľov poistného. Aj tu platí, že kontrolu môže vykonať kedykoľvek a bez ohlásenia.
(3)
Poisťovňa môže vykonávať aj kontrolu na diaľku. Ide o vyhodnocovanie informácií o poskytovateľoch a platiteľoch z informačného systému poisťovne alebo zo zdravotnej dokumentácie. Kontrolou na diaľku je aj vyhodnocovanie elektronických záznamov v zdravotnej knižke revíznym lekárom, farmaceutom alebo sestrou, alebo automatizované vyhodnocovanie systémom. Revízni pracovníci pristupujú k záznamom cez elektronický preukaz zdravotníka.
(4)
Kontrola u poskytovateľov sa zameriava na účelnosť a hospodárnosť vynakladania peňazí, rozsah a kvalitu starostlivosti a dodržiavanie zmlúv.
(5)
Kontrolu u poskytovateľov vykonávajú revízni lekári, farmaceuti a sestry. Pri kontrole hospodárnosti môžu byť poverení aj iní zamestnanci.
(6)
Revízni lekári kontrolujú:
a)
rozsah a kvalitu ambulantnej a ústavnej starostlivosti vzhľadom na stav poistenca,
b)
doklady a dokumentáciu k tejto starostlivosti,
c)
dôvodnosť zaradenia poistenca do zoznamu čakateľov,
d)
vykazovanie starostlivosti podľa klasifikačného systému.
(7)
Revízni farmaceuti kontrolujú:
a)
predpisovanie a výdaj liekov, pomôcok a potravín,
b)
finančnú a kusovú správnosť liekov, pomôcok a potravín hradených poisťovňou.
(8)
Revízne sestry kontrolujú:
a)
rozsah a kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti vzhľadom na stav poistenca,
b)
doklady a dokumentáciu k tejto starostlivosti.
(9)
Iní poverení zamestnanci kontrolujú:
a)
dodržiavanie zmlúv o poskytovaní starostlivosti,
b)
finančnú a kusovú správnosť liekov, pomôcok a potravín hradených poisťovňou.
(10)
Kontrola u platiteľov poistného sa zameriava na správnosť vymeriavacieho základu, výpočet poistného, preddavkov a ročného zúčtovania, ako aj na dodržiavanie lehôt splatnosti.
(11)
Pri kontrole zariadení sociálnej pomoci sa primerane použijú odseky 4 až 9.
Originál
(1)
Zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorým uhrádza úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť aj v zariadeniach sociálnej pomoci, s ktorými má uzatvorenú zmluvu podľa § 7a ods. 1 . Zdravotná poisťovňa má právo vykonať kontrolu kedykoľvek a bez predchádzajúceho oznámenia.
(2)
Zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť aj u platiteľov poistného. Ustanovenie odseku 1 poslednej vety platí rovnako.
(3)
Zdravotná poisťovňa môže vykonávať kontrolnú činnosť aj ako kontrolu na diaľku; kontrolou na diaľku sa rozumie vyhodnocovanie informácií o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti a platiteľoch poistného (ďalej len „kontrolovaný subjekt“) obsiahnutých v informačnom systéme zdravotnej poisťovne alebo tvoriacich dokumentáciu zdravotnej poisťovne podľa § 16 . Kontrolou na diaľku sa rozumie aj vyhodnocovanie elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke revíznym lekárom, revíznym farmaceutom a revíznou sestrou v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom 27d ) alebo vyhodnocovanie elektronických záznamov podľa osobitného predpisu 27da ) informačným systémom zdravotnej poisťovne a poskytovanie výsledkov kontroly poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Revízny lekár, revízny farmaceut a revízna sestra pristupujú k elektronickým zdravotným záznamom v elektronickej zdravotnej knižke prostredníctvom elektronického preukazu zdravotníckeho pracovníka. 27e )
(4)
Kontrolná činnosť zdravotnej poisťovne u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je zameraná na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, rozsah a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti a na dodržiavanie zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa § 7 až 7b .
(5)
Zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti revíznymi lekármi, revíznymi farmaceutmi a revíznymi sestrami; ak ide o kontrolu hospodárnosti vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, aj inými zamestnancami poverenými výkonom kontroly.
(6)
Revízni lekári kontrolujú
a)
rozsah a kvalitu poskytnutej ambulantnej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti vzhľadom na zdravotný stav poistenca,
b)
účtovné doklady a dokumentáciu súvisiacu s rozsahom poskytnutej zdravotnej starostlivosti podľa písmena a),
c)
opodstatnenosť zaradenia poistenca do zoznamu a vedenia poistenca v zozname [ § 6 ods. 1 písm. o) ],
d)
vykazovanie zdravotnej starostlivosti uhrádzanej podľa klasifikačného systému.
(7)
Revízni farmaceuti vykonávajú
a)
kontrolu predpisovania a výdaja liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín,
b)
finančnú a kusovú kontrolu liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, ktoré plne alebo čiastočne uhrádza zdravotná poisťovňa z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
(8)
Revízne sestry kontrolujú
a)
rozsah a kvalitu sestrami poskytnutej ošetrovateľskej starostlivosti vzhľadom na zdravotný stav poistenca,
b)
účtovné doklady a dokumentáciu súvisiacu s rozsahom poskytnutej ošetrovateľskej starostlivosti podľa písmena a).
(9)
Iní zamestnanci poverení výkonom kontroly vykonávajú
a)
kontrolu dodržiavania zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa § 7 až 7b ,
b)
finančnú a kusovú kontrolu liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, ktoré plne alebo čiastočne uhrádza zdravotná poisťovňa z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
(10)
Kontrolná činnosť zdravotnej poisťovne u platiteľov poistného je zameraná na zistenie správnej výšky vymeriavacieho základu, vykázaného poistného, odvádzaných preddavkov na poistné, na zistenie správneho výpočtu ročného zúčtovania poistného a dodržiavania lehoty splatnosti preddavkov na poistné a nedoplatku z ročného zúčtovania poistného.
(11)
Na vykonávanie kontrolnej činnosti v zariadeniach sociálnej pomoci sa primerane vzťahujú ustanovenia odsekov 4 až 9.