§ 9 – Kontrolná činnosť zdravotnej poisťovne
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
(1)
Zdravotná poisťovňa kontroluje poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorým uhrádza poskytnutú starostlivosť. Kontroluje aj zariadenia sociálnej pomoci, s ktorými má zmluvu podľa § 7a ods. 1. Kontrolu môže vykonať kedykoľvek a bez predchádzajúceho oznámenia.
(2)
Zdravotná poisťovňa kontroluje aj platiteľov poistného. Aj pri týchto kontrolách platí posledná veta odseku 1.
(3)
Zdravotná poisťovňa môže vykonávať kontrolu aj na diaľku. Ide o vyhodnocovanie informácií o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti a platiteľoch poistného (ďalej len „kontrolovaný subjekt“), ktoré sú v informačnom systéme poisťovne alebo tvoria jej dokumentáciu podľa § 16. Kontrola na diaľku zahŕňa aj to, že revízny lekár, revízny farmaceut alebo revízna sestra vyhodnocuje elektronické zdravotné záznamy v elektronickej zdravotnej knižke v rozsahu určenom osobitným predpisom 27d), prípadne že informačný systém poisťovne vyhodnocuje elektronické záznamy podľa osobitného predpisu 27da) a poskytne výsledky kontroly poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Súčasťou kontroly na diaľku je aj to, že informačný systém poisťovne kontroluje údaje, ktoré národné centrum sprístupnilo elektronicky podľa osobitného predpisu 27db). Kontrola zahŕňa aj overenie, či sa identifikačné číslo elektronického zdravotného záznamu v zúčtovacej dávke zhoduje s číslom v elektronickej zdravotnej knižke. Revízni lekári, revízni farmaceuti a revízne sestry pristupujú k elektronickým zdravotným záznamom cez elektronický preukaz zdravotníckeho pracovníka. 27e)
(4)
Pri kontrole poskytovateľov zdravotnej starostlivosti zdravotná poisťovňa sleduje, či sa prostriedky verejného zdravotného poistenia používajú účelne, efektívne a hospodárne, či sa starostlivosť poskytuje v správnom rozsahu a kvalite a či sa dodržiavajú zmluvy podľa § 7 až 7b.
(5)
Poisťovňa kontroluje poskytovateľov prostredníctvom revíznych lekárov, revíznych farmaceutov a revíznych sestier. Hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia môžu kontrolovať aj iní zamestnanci poverení výkonom kontroly.
(6)
Revízni lekári kontrolujú
a)
rozsah a kvalitu poskytnutej ambulantnej a ústavnej zdravotnej starostlivosti vzhľadom na zdravotný stav poistenca;
b)
účtovné doklady a dokumentáciu súvisiacu s rozsahom starostlivosti podľa písmena a);
c)
či bolo opodstatnené zaradiť poistenca do zoznamu a ponechať ho v ňom [§ 6 ods. 1 písm. o)];
d)
vykazovanie starostlivosti hradenej podľa klasifikačného systému.
(7)
Revízni farmaceuti kontrolujú
a)
predpisovanie a výdaj liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín;
b)
finančne aj podľa počtu kusov lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, ktoré poisťovňa úplne alebo čiastočne uhrádza z verejného zdravotného poistenia.
(8)
Revízne sestry kontrolujú
a)
rozsah a kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti poskytnutej sestrami vzhľadom na zdravotný stav poistenca;
b)
účtovné doklady a dokumentáciu súvisiacu s rozsahom starostlivosti podľa písmena a).
(9)
Iní zamestnanci poverení kontrolou vykonávajú
a)
kontrolu dodržiavania zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa § 7 až 7b;
b)
finančnú kontrolu a kontrolu počtu kusov liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, ktoré poisťovňa úplne alebo čiastočne uhrádza z verejného zdravotného poistenia.
(10)
Pri kontrole platiteľov poistného zdravotná poisťovňa zisťuje, či je správne určený vymeriavací základ, vykázané poistné a odvádzané preddavky. Kontroluje aj správnosť výpočtu ročného zúčtovania poistného a dodržanie lehoty splatnosti preddavkov a nedoplatku z ročného zúčtovania.
(11)
Na kontrolu v zariadeniach sociálnej pomoci sa primerane použijú odseky 4 až 9.
Originál
(1)
Zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorým uhrádza úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť aj v zariadeniach sociálnej pomoci, s ktorými má uzatvorenú zmluvu podľa § 7a ods. 1 . Zdravotná poisťovňa má právo vykonať kontrolu kedykoľvek a bez predchádzajúceho oznámenia.
(2)
Zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť aj u platiteľov poistného. Ustanovenie odseku 1 poslednej vety platí rovnako.
(3)
Zdravotná poisťovňa môže vykonávať kontrolnú činnosť aj ako kontrolu na diaľku; kontrolou na diaľku sa rozumie vyhodnocovanie informácií o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti a platiteľoch poistného (ďalej len „kontrolovaný subjekt“) obsiahnutých v informačnom systéme zdravotnej poisťovne alebo tvoriacich dokumentáciu zdravotnej poisťovne podľa § 16 . Kontrolou na diaľku sa rozumie aj vyhodnocovanie elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke revíznym lekárom, revíznym farmaceutom a revíznou sestrou v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom 27d ) alebo vyhodnocovanie elektronických záznamov podľa osobitného predpisu 27da ) informačným systémom zdravotnej poisťovne a poskytovanie výsledkov kontroly poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Kontrolou na diaľku sa rozumie aj kontrola údajov sprístupnených elektronicky národným centrom v rozsahu podľa osobitného predpisu 27db ) vrátane zhody identifikačného čísla elektronického zdravotného záznamu v zúčtovacej dávke s identifikačným číslom elektronického zdravotného záznamu v elektronickej zdravotnej knižke, informačným systémom zdravotnej poisťovne. Revízny lekár, revízny farmaceut a revízna sestra pristupujú k elektronickým zdravotným záznamom v elektronickej zdravotnej knižke prostredníctvom elektronického preukazu zdravotníckeho pracovníka. 27e )
(4)
Kontrolná činnosť zdravotnej poisťovne u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je zameraná na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, rozsah a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti a na dodržiavanie zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa § 7 až 7b .
(5)
Zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti revíznymi lekármi, revíznymi farmaceutmi a revíznymi sestrami; ak ide o kontrolu hospodárnosti vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, aj inými zamestnancami poverenými výkonom kontroly.
(6)
Revízni lekári kontrolujú
a)
rozsah a kvalitu poskytnutej ambulantnej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti vzhľadom na zdravotný stav poistenca,
b)
účtovné doklady a dokumentáciu súvisiacu s rozsahom poskytnutej zdravotnej starostlivosti podľa písmena a),
c)
opodstatnenosť zaradenia poistenca do zoznamu a vedenia poistenca v zozname [ § 6 ods. 1 písm. o) ],
d)
vykazovanie zdravotnej starostlivosti uhrádzanej podľa klasifikačného systému.
(7)
Revízni farmaceuti vykonávajú
a)
kontrolu predpisovania a výdaja liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín,
b)
finančnú a kusovú kontrolu liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, ktoré plne alebo čiastočne uhrádza zdravotná poisťovňa z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
(8)
Revízne sestry kontrolujú
a)
rozsah a kvalitu sestrami poskytnutej ošetrovateľskej starostlivosti vzhľadom na zdravotný stav poistenca,
b)
účtovné doklady a dokumentáciu súvisiacu s rozsahom poskytnutej ošetrovateľskej starostlivosti podľa písmena a).
(9)
Iní zamestnanci poverení výkonom kontroly vykonávajú
a)
kontrolu dodržiavania zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa § 7 až 7b ,
b)
finančnú a kusovú kontrolu liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, ktoré plne alebo čiastočne uhrádza zdravotná poisťovňa z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
(10)
Kontrolná činnosť zdravotnej poisťovne u platiteľov poistného je zameraná na zistenie správnej výšky vymeriavacieho základu, vykázaného poistného, odvádzaných preddavkov na poistné, na zistenie správneho výpočtu ročného zúčtovania poistného a dodržiavania lehoty splatnosti preddavkov na poistné a nedoplatku z ročného zúčtovania poistného.
(11)
Na vykonávanie kontrolnej činnosti v zariadeniach sociálnej pomoci sa primerane vzťahujú ustanovenia odsekov 4 až 9.