§ 19 – Vedenie zdravotnej dokumentácie
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
(1)
Vedenie zdravotnej dokumentácie znamená získavať, zhromažďovať a zapisovať údaje podľa odseku 2.
(2)
Zdravotná dokumentácia obsahuje:
a)
osobné údaje pacienta – meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo, adresu bydliska a zdravotné informácie potrebné na zistenie histórie choroby; môže obsahovať aj telefón a e-mail, ak ich pacient uviedol,
b)
údaje o poučení a informovanom súhlase,
c)
informácie o chorobe, žiadanky na vyšetrenia, výsledky vyšetrení, priebeh liečby a ďalšie dôležité skutočnosti týkajúce sa zdravotného stavu,
d)
údaje o poskytnutej starostlivosti vrátane predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín (názov, spôsob podania, forma a množstvo) a informácie o použití obmedzujúcich prostriedkov,
e)
údaje o službách spojených so zdravotnou starostlivosťou,
f)
informácie o dočasnej práceneschopnosti, osobnej starostlivosti, liečebnom režime a skutočnostiach dôležitých na posúdenie zdravotnej spôsobilosti na prácu,
g)
údaje dôležité z hľadiska šírenia chorôb,
h)
identifikačné údaje zdravotnej poisťovne,
i)
identifikačné údaje poskytovateľa.
(3)
Všeobecný lekár vedie dokumentáciu komplexne za celého pacienta. Iný ošetrujúci pracovník vedie dokumentáciu len v rozsahu svojej špecializovanej starostlivosti.
(4)
Ak žena písomne požiada o utajenie svojej identity pri pôrode, vedie sa osobitná zdravotná dokumentácia. Tá obsahuje údaje o starostlivosti počas tehotenstva a pôrodu vrátane zdravotných informácií potrebných na zistenie histórie choroby a údajov podľa odseku 2 písm. b) až i). Osobné údaje potrebné na jej identifikáciu sa vedú oddelene spolu s písomnou žiadosťou podľa § 11 ods. 11. K osobitnej dokumentácii sa neskôr pripoja tieto údaje a zapečatí sa ako celok.
(5)
Poskytovateľ musí osobitnú dokumentáciu vrátane údajov potrebných na identifikáciu uchovávať oddelene od dokumentácie ostatných pacientov. Na ňu sa nevzťahujú ustanovenia § 24 ods. 4 a § 25.
(6)
Zdravotnou dokumentáciou sú aj údaje o odbere, spracovaní, testovaní, konzervovaní, skladovaní a distribúcii ľudského tkaniva alebo buniek, ktoré vedie tkanivové zariadenie.
(7)
Ak sa poskytne starostlivosť v doplnkových ordinačných hodinách alebo ako domáca starostlivosť mimo ordinačných hodín na žiadosť pacienta, dokumentácia musí obsahovať záznam. V ňom musí byť uvedené, že pacient bol poučený, že ide o starostlivosť, ktorú si hradí sám podľa cenníka, aká je výška úhrady a že bol informovaný o možnosti starostlivosti hradenej z verejného poistenia mimo týchto hodín. Tento záznam musí pacient podpísať.
Originál
(1)
Vedenie zdravotnej dokumentácie je získavanie, zhromažďovanie a zaznamenávanie údajov podľa odseku 2.
(2)
Zdravotná dokumentácia obsahuje
a)
osobné údaje osoby, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť, v rozsahu meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo, adresa bydliska a zdravotné údaje potrebné na zistenie anamnézy; môže obsahovať aj telefónne číslo a adresu elektronickej pošty osoby, ak ich osoba poskytla,
b)
údaje o poučení a informovanom súhlase ( § 6 a 6ba ),
c)
údaje o chorobe osoby, žiadanku na vyšetrenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek, údaje o priebehu a výsledkoch vyšetrení, liečby a ďalších významných okolnostiach súvisiacich so zdravotným stavom osoby a s postupom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
d)
údaje o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti vrátane predpísaných alebo podaných humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v rozsahu názov liečiva, cesta podania, lieková forma a množstvo liečiva v liekovej forme, názov dietetickej potraviny, názov zdravotníckej pomôcky a údaje o použití obmedzujúceho prostriedku v rozsahu ustanovenom v § 9b ods. 12 ,
e)
údaje o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti,
f)
údaje o dočasnej pracovnej neschopnosti, údaje o osobnej starostlivosti, údaje o liečebnom režime a skutočnosti dôležité na posúdenie zdravotnej spôsobilosti na výkon práce,
g)
epidemiologicky závažné skutočnosti,
h)
identifikačné údaje príslušnej zdravotnej poisťovne,
i)
identifikačné údaje poskytovateľa.
(3)
Zdravotnú dokumentáciu vedie ako celok všeobecný lekár. Iný ošetrujúci zdravotnícky pracovník vedie zdravotnú dokumentáciu v rozsahu ním poskytovanej zdravotnej starostlivosti.
(4)
V prípade ženy, ktorá písomne požiadala o utajenie svojej osoby v súvislosti s pôrodom ( § 11 ods. 11 ), vedie sa osobitná zdravotná dokumentácia v rozsahu zdravotnej starostlivosti súvisiacej s tehotenstvom a pôrodom, ktorej súčasťou sú osobné údaje tejto ženy nevyhnutné na zistenie anamnézy a údaje uvedené v odseku 2 písm. b) až i). Osobné údaje nevyhnutné na jej identifikáciu sa vedú oddelene od osobitnej zdravotnej dokumentácie spolu s písomnou žiadosťou podľa § 11 ods. 11. Osobitná zdravotná dokumentácia sa o tieto údaje doplní a zapečatí ako celok.
(5)
Poskytovateľ je povinný osobitnú zdravotnú dokumentáciu vrátane osobných údajov nevyhnutných na identifikáciu viesť oddelene od zdravotnej dokumentácie ostatných osôb. Na osobitnú zdravotnú dokumentáciu sa nevzťahujú ustanovenia § 24 ods. 4 a § 25 .
(6)
Zdravotná dokumentácia je aj súbor údajov o odobratom, spracovanom, testovanom, konzervovanom, skladovanom a distribuovanom ľudskom tkanive alebo ľudských bunkách, ktoré vedie tkanivové zariadenie podľa osobitného predpisu. 20a )
(7)
Ak sa má poskytnúť zdravotná starostlivosť v doplnkových ordinačných hodinách alebo ako domáca starostlivosť na žiadosť osoby mimo ordinačných hodín, zdravotná dokumentácia osoby musí obsahovať aj zápis, v ktorom sa uvedie poučenie osoby v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti, že ide o zdravotnú starostlivosť uhrádzanú touto osobou podľa cenníka všetkých zdravotných výkonov, ktoré poskytuje poskytovateľ, výšku úhrady za poskytnutie tejto zdravotnej starostlivosti a poučenie o možnosti poskytnutia zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia mimo doplnkových ordinačných hodín. Tento zápis musí osoba potvrdiť ošetrujúcemu zdravotníckemu pracovníkovi svojím podpisom.