§ 21 – Zápis do zdravotnej dokumentácie
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
(1)
Zápis do elektronickej zdravotnej knižky sa robí vytvorením príslušného elektronického zdravotného záznamu. Ak technické zariadenia nefungujú, ošetrujúci lekár musí, okrem vážnych dôvodov, vytvoriť záznam v elektronickej knižke hneď po tom, ako zariadenia opäť začnú fungovať.
(2)
Elektronický zdravotný záznam sa opravuje stornovaním pôvodného záznamu. Opravu môže urobiť ošetrujúci zdravotnícky pracovník, ktorý záznam vytvoril. Pôvodný záznam ostáva v knižke uložený, aby bolo možné kontrolovať správnosť poskytnutej starostlivosti.
(3)
Zápis do zdravotnej dokumentácie podľa § 20 ods. 2 a 3 obsahuje:
a)
dátum a čas zápisu,
b)
spôsob a obsah poučenia, informáciu o tom, či pacient poučenie odmietol, informovaný súhlas, jeho odmietnutie alebo odvolanie,
c)
dátum a čas poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak je iný ako dátum a čas zápisu,
d)
rozsah poskytnutej starostlivosti a súvisiacich služieb vrátane predpísaných alebo podaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v rozsahu podľa § 19 ods. 2 písm. d),
e)
výsledky iných vyšetrení, ak sú súčasťou starostlivosti, o ktorej sa píše zápis,
f)
meno ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka,
g)
údaje o osobe, ktorej sa starostlivosť poskytla,
h)
lehotu plánovanej starostlivosti, predpokladaný a skutočný dátum jej poskytnutia,
i)
meno osoby určenej poskytovateľom podľa § 18 ods. 1, ktorá zápis urobila.
(4)
Identifikácia zdravotníckeho pracovníka a osoby určenej poskytovateľom podľa § 18 ods. 1 sa v písomnej dokumentácii podľa § 20 ods. 2 a 3 preukazuje menom, priezviskom a podpisom. Ak má zdravotník pridelený číselný kód od úradu pre dohľad, pridáva sa aj odtlačok pečiatky. V elektronickej dokumentácii podľa § 20 ods. 2 a 3 sa identifikácia preukazuje elektronickým podpisom zdravotníckeho pracovníka.
(5)
Zápis v zdravotnej dokumentácii podľa § 20 ods. 2 a 3 musí byť pravdivý a čitateľný.
(6)
Oprava zápisu v zdravotnej dokumentácii podľa § 20 ods. 2 a 3 sa robí novým zápisom, ktorý obsahuje dátum opravy, znenie opravy a meno zdravotníckeho pracovníka alebo osoby určenej poskytovateľom podľa § 18 ods. 1, ktorá opravu urobila. Opravu môže urobiť len ten, kto vytvoril pôvodný zápis; pôvodný zápis musí ostať čitateľný.
Originál
(1)
Zápis do elektronickej zdravotnej knižky sa vykonáva vytvorením príslušného elektronického zdravotného záznamu. Pri nefunkčnosti technických zariadení je ošetrujúci lekár poskytovateľa povinný, okrem dôvodov hodných osobitného zreteľa, bezodkladne po sfunkčnení technických zariadení vytvoriť príslušný elektronický zdravotný záznam v elektronickej zdravotnej knižke.
(2)
Oprava elektronického zdravotného záznamu sa vykonáva stornovaním pôvodného zdravotného záznamu. Opravu elektronického zdravotného záznamu môže vykonať ošetrujúci zdravotnícky pracovník poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý pôvodný elektronický zdravotný záznam vytvoril. Pôvodný elektronický zdravotný záznam zostáva uložený v elektronickej zdravotnej knižke na účely kontroly správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti.
(3)
Zápis do zdravotnej dokumentácie podľa § 20 ods. 2 a 3 obsahuje
a)
dátum a čas zápisu,
b)
spôsob poučenia, obsah poučenia, odmietnutie poučenia, informovaný súhlas, odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu,
c)
dátum a čas poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak je odlišný od dátumu a času zápisu,
d)
rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti vrátane predpísaných alebo podaných humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v rozsahu podľa § 19 ods. 2 písm. d) ,
e)
výsledky iných vyšetrení, ak sú súčasťou poskytovanej zdravotnej starostlivosti, o ktorej sa vykonáva zápis,
f)
identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka,
g)
identifikáciu osoby, ktorej sa zdravotná starostlivosť poskytla,
h)
lehotu plánovanej zdravotnej starostlivosti, 21aa ) predpokladaný dátum poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti a dátum poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti,
i)
identifikáciu osoby určenej poskytovateľom podľa § 18 ods. 1 , ktorá zápis do zdravotnej dokumentácie vykonala.
(4)
Identifikácia ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka a osoby určenej poskytovateľom podľa § 18 ods. 1 sa preukazuje v zdravotnej dokumentácii podľa § 20 ods. 2 a 3 vedenej v písomnej forme menom a priezviskom, podpisom ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka alebo osoby určenej poskytovateľom podľa § 18 ods. 1 , a ak má zdravotnícky pracovník pridelený číselný kód úradom pre dohľad, aj odtlačkom pečiatky, v zdravotnej dokumentácii podľa § 20 ods. 2 a 3 vedenej v elektronickej forme elektronickým podpisom ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka.
(5)
Zápis v zdravotnej dokumentácii podľa § 20 ods. 2 a 3 musí byť pravdivý a čitateľný.
(6)
Oprava zápisu v zdravotnej dokumentácii podľa § 20 ods. 2 a 3 sa vykonáva novým zápisom, ktorý obsahuje dátum opravy, znenie opravy zápisu a identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka, ktorý opravu vykonal, alebo osoby určenej poskytovateľom podľa § 18 ods. 1 , ktorá opravu vykonala. Opravu zápisu môže vykonať len zdravotnícky pracovník, ktorý vytvoril pôvodný zápis, alebo osoba určená poskytovateľom podľa § 18 ods. 1 , ktorá vykonala pôvodný zápis; pôvodný zápis musí zostať čitateľný.