§ 21 – Zápis do zdravotnej dokumentácie
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
(1)
Do elektronickej zdravotnej knižky sa zapisuje vytvorením elektronického záznamu. Ak nefunguje technika, lekár musí záznam doplniť hneď po jej oprave. To neplatí, ak je na to vážny dôvod.
(2)
Elektronický záznam sa opraví zrušením pôvodného. Urobiť to môže zdravotník, ktorý ho vytvoril. Pôvodný záznam zostáva uložený na kontrolu správnosti starostlivosti.
(3)
Zápis v zdravotnej dokumentácii obsahuje:
a)
dátum a čas zápisu,
b)
ako a o čom vás poučili, či ste poučenie odmietli, váš súhlas s ošetrením, prípadne jeho odmietnutie alebo vzatie späť,
c)
kedy ste boli ošetrení, ak je to iný čas ako zápis,
d)
čo všetko ste dostali za starostlivosť, aké lieky, pomôcky alebo špeciálne jedlo vám dali alebo predpísali,
e)
výsledky ďalších vyšetrení, ak patria k tejto starostlivosti,
f)
meno zdravotníka, ktorý vás ošetroval,
g)
meno pacienta,
h)
kedy je naplánovaná starostlivosť, kedy sa predpokladá a kedy skutočne prebehla,
i)
meno osoby, ktorá zápis urobila.
(4)
V papierovej dokumentácii sa zdravotník a osoba určená poskytovateľom preukážu menom a podpisom. Ak má zdravotník kód od úradu dohľadu, pridá aj pečiatku. V elektronickej dokumentácii použijú elektronický podpis.
(5)
Zápis v zdravotnej dokumentácii musí byť pravdivý a čitateľný.
(6)
Zápis v zdravotnej dokumentácii sa opraví novým zápisom. Ten obsahuje dátum opravy, čo sa opravuje a kto to opravil. Opraviť môže len ten, kto pôvodný zápis vytvoril. Pôvodný zápis musí ostať čitateľný.
Originál
(1)
Zápis do elektronickej zdravotnej knižky sa vykonáva vytvorením príslušného elektronického zdravotného záznamu. Pri nefunkčnosti technických zariadení je ošetrujúci lekár poskytovateľa povinný, okrem dôvodov hodných osobitného zreteľa, bezodkladne po sfunkčnení technických zariadení vytvoriť príslušný elektronický zdravotný záznam v elektronickej zdravotnej knižke.
(2)
Oprava elektronického zdravotného záznamu sa vykonáva stornovaním pôvodného zdravotného záznamu. Opravu elektronického zdravotného záznamu môže vykonať ošetrujúci zdravotnícky pracovník poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý pôvodný elektronický zdravotný záznam vytvoril. Pôvodný elektronický zdravotný záznam zostáva uložený v elektronickej zdravotnej knižke na účely kontroly správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti.
(3)
Zápis do zdravotnej dokumentácie podľa § 20 ods. 2 a 3 obsahuje
a)
dátum a čas zápisu,
b)
spôsob poučenia, obsah poučenia, odmietnutie poučenia, informovaný súhlas, odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu,
c)
dátum a čas poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak je odlišný od dátumu a času zápisu,
d)
rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti vrátane predpísaných alebo podaných humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v rozsahu podľa § 19 ods. 2 písm. d) ,
e)
výsledky iných vyšetrení, ak sú súčasťou poskytovanej zdravotnej starostlivosti, o ktorej sa vykonáva zápis,
f)
identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka,
g)
identifikáciu osoby, ktorej sa zdravotná starostlivosť poskytla,
h)
lehotu plánovanej zdravotnej starostlivosti, 21aa ) predpokladaný dátum poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti a dátum poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti,
i)
identifikáciu osoby určenej poskytovateľom podľa § 18 ods. 1 , ktorá zápis do zdravotnej dokumentácie vykonala.
(4)
Identifikácia ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka a osoby určenej poskytovateľom podľa § 18 ods. 1 sa preukazuje v zdravotnej dokumentácii podľa § 20 ods. 2 a 3 vedenej v písomnej forme menom a priezviskom, podpisom ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka alebo osoby určenej poskytovateľom podľa § 18 ods. 1 , a ak má zdravotnícky pracovník pridelený číselný kód úradom pre dohľad, aj odtlačkom pečiatky, v zdravotnej dokumentácii podľa § 20 ods. 2 a 3 vedenej v elektronickej forme elektronickým podpisom ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka.
(5)
Zápis v zdravotnej dokumentácii podľa § 20 ods. 2 a 3 musí byť pravdivý a čitateľný.
(6)
Oprava zápisu v zdravotnej dokumentácii podľa § 20 ods. 2 a 3 sa vykonáva novým zápisom, ktorý obsahuje dátum opravy, znenie opravy zápisu a identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka, ktorý opravu vykonal, alebo osoby určenej poskytovateľom podľa § 18 ods. 1 , ktorá opravu vykonala. Opravu zápisu môže vykonať len zdravotnícky pracovník, ktorý vytvoril pôvodný zápis, alebo osoba určená poskytovateľom podľa § 18 ods. 1 , ktorá vykonala pôvodný zápis; pôvodný zápis musí zostať čitateľný.