§ 25 – Povinnosti zdravotnej poisťovne
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
(1)
Poisťovňa musí:
a)
dodržiavať povinnosti podľa § 6 odseky 7 a 9,
b)
keď sa niekto prihlasuje osobne alebo berie späť prihlášku podľa § 6 odsek 1, § 7 odsek 2 alebo § 8a, overiť jeho totožnosť a údaje v prihláške podľa dokladu totožnosti,
c)
keď niekto mení poisťovňu podľa § 7 odsek 2, elektronicky oznámiť starej poisťovni vznik poistenia do 8 dní od potvrdenia prihlášky; oznámenie musí obsahovať údaje podľa § 8 odsek 1 písmená b) a d),
d)
oznámiť starej poisťovni vznik poistenia do 8 dní od potvrdenia prihlášky,
e)
robiť ročné zúčtovanie poistného podľa § 19,
f)
najneskôr do 20. dňa v mesiaci zverejňovať a aktualizovať na internete:
1.
zoznam lekárov a zdravotníkov, s ktorými má zmluvu,
2.
zoznam dlžníkov podľa § 25a,
g)
plniť oznamovacie povinnosti podľa § 23 odsek 9,
h)
vrátiť preplatok na poistnom, nedoplatok alebo úroky zaplatené bez dôvodu alebo navyše; vráti ich do 2 mesiacov od zistenia alebo od písomnej žiadosti platiteľa poistného alebo jeho dediča; vracia sa prevodom na účet alebo poštovou poukážkou; poisťovňa môže preplatok použiť na úhradu dlhu; preplatok pod 5 eur sa nevracia,
i)
oznámiť úradu porušenie povinností podľa § 22 odsek 2, § 23 odseky 1, 4 až 6 a odsek 8 a § 24,
j)
poskytnúť úradu preukázateľné a pravdivé údaje podľa § 27 a 27a,
k)
na žiadosť poistenca alebo plátca poistného vydať potvrdenie o dlhoch po splatnosti k dátumu vydania,
l)
keď niekto mení poisťovňu podľa § 7 odsek 2, elektronicky poslať novej poisťovni údaje potrebné na výpočet preddavkov pre živnostníkov z minulého roka do 15. januára,
m)
na žiadosť poslať údaje potrebné na ročné zúčtovanie poisťovni, ktorá naposledy poistila človeka, čo mal počas roka viacero poisťovní; do 31. augusta nasledujúceho roka,
n)
keď niekto mení poisťovňu podľa § 7 odsek 2, elektronicky oznámiť novej poisťovni údaje o poslednom platiteľovi poistného podľa § 11 do 8 dní od potvrdenia prihlášky; oznámenie musí obsahovať rodné číslo alebo pridelené identifikačné číslo, ak rodné číslo nemá, a údaje podľa § 8 odsek 1 písmená d) a f).
(2)
Príslušná poisťovňa musí:
a)
zabezpečiť poistencovi zdravotnú starostlivosť v rozsahu podľa osobitných predpisov,
b)
na požiadanie povedať poistencovi, s ktorými lekármi a zdravotníkmi má zmluvu.
(3)
Poisťovňa spolupracuje so Sociálnou poisťovňou pri kontrolách. Elektronicky jej poskytuje z informačného systému tieto údaje:
a)
o zamestnancovi: meno, priezvisko, rodné číslo alebo pridelené ID, dátum narodenia, štátna príslušnosť, adresa trvalého pobytu, dátum začiatku a konca zamestnania, IČO a DIČ zamestnávateľa, názov zamestnávateľa, druh pracovného pomeru, sídlo zamestnávateľa, vymeriavací základ,
b)
o zamestnávateľovi: IČO, DIČ, názov a adresa sídla, zoznam zamestnancov s menom, priezviskom, rodným číslom alebo prideleným ID, dátumom narodenia, štátnou príslušnosťou, adresou trvalého pobytu, druhom pracovného pomeru, vymeriavacím základom, dátumom začiatku a konca zamestnania,
c)
o samostatne zárobkovo činnej osobe: meno, priezvisko, rodné číslo alebo pridelené ID, dátum narodenia, štátna príslušnosť, adresa trvalého pobytu, dátum začiatku a konca podnikania, dátum začiatku a konca pozastavenia podnikania, IČO a DIČ plátca poistného, obdobie registrácie plátca, vymeriavací základ.
(4)
Poisťovňa môže orgánom verejnej moci a iným orgánom poskytnúť elektronicky alebo na základe žiadosti aj inou formou bez súhlasu dotknutých osôb:
a)
údaje o plátcach poistného podľa § 11 odsek 1 písmená a) až c) v rozsahu uvedenom v odseku 3 písmená a) až c),
b)
informáciu o dlhoch po splatnosti voči platiteľovi poistného podľa § 11 odsek 1 písmená a) až c) a ich výšku,
c)
informáciu o nesplnení povinnosti poistenca podľa § 23 odsek 1 písmeno b) alebo plátca poistného podľa § 20 odsek 1.
(5)
Poisťovňa na žiadosť orgánu verejnej moci poskytne elektronicky alebo inou formou informáciu o dlhoch po splatnosti k dátumu poskytnutia a informáciu o nesplnení povinnosti poistenca podľa § 23 odsek 1 písmeno b) alebo plátca poistného podľa § 20 odsek 1. Na žiadosť súdu poskytne elektronicky informáciu o dlhoch po splatnosti k dátumu poskytnutia, o evidovaných záväzkoch z preplatku na poistnom, zo zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti alebo podľa osobitného predpisu.
(6)
Ak dieťaťu do 6 rokov skončí zmluva s detským lekárom a novú nemá, poisťovňa to elektronicky oznámi Ústrediu práce, sociálnych vecí a rodiny. Oznámenie pošle do 30 dní od konca štvrťroka, keď sa to stalo. Ústredie to doručí orgánu na ochranu detí. V oznámení musí byť meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo dieťaťa, miesto trvalého alebo prechodného pobytu a telefónny kontakt na dieťa alebo jeho zákonného zástupcu. Údaje slúžia na preverenie, či dieťa nie je ohrozené na živote alebo zdraví alebo či s ním nie je zle zaobchádzané.
(7)
Odsek 6 sa nepoužije, ak poistenec nemá trvalý alebo prechodný pobyt na Slovensku alebo má nárokový doklad podľa § 9b odsek 5.
(8)
Potvrdenie podľa odseku 1 písmeno k) vydá poisťovňa elektronicky alebo písomne. Elektronické má predtlačenú pečiatku, meno, priezvisko a funkciu oprávnenej osoby. Písomné má aj faksimile podpisu. Ak poistenec alebo platca poistného zomrie, poisťovňa vydá potvrdenie o dlhoch po splatnosti k dňu smrti na žiadosť blízkej osoby alebo dediča uvedeného v právoplatnom rozhodnutí o dedičstve.
(9)
Poisťovňa, ktorá poisťovala človeka v čase jeho smrti, platí aj výkony vykonané po smrti podľa osobitného predpisu.
Originál
(1)
Zdravotná poisťovňa je povinná
a)
plniť povinnosti podľa § 6 ods. 7 a 9 ,
b)
pri podaní prihlášky podľa § 6 ods. 1 , § 7 ods. 2 alebo späťvzatí prihlášky podľa § 8a overiť totožnosť poistenca a údajov uvedených v prihláške podľa identifikačného dokladu, ak poistenec podáva prihlášku alebo späťvzatie prihlášky osobne,
c)
pri zmene zdravotnej poisťovne podľa § 7 ods. 2 oznámiť elektronickou formou vznik poistného vzťahu predchádzajúcej príslušnej zdravotnej poisťovni do ôsmich dní od potvrdenia prihlášky za dotknutého poistenca; oznámenie musí obsahovať údaje uvedené v § 8 ods. 1 písm. b) a d) ,
d)
oznámiť vznik poistného vzťahu predchádzajúcej príslušnej zdravotnej poisťovni do ôsmich dní od potvrdenia prihlášky za dotknutého poistenca,
e)
vykonať ročné zúčtovanie poistného podľa § 19 ,
f)
uverejňovať a aktualizovať vždy k 20. dňu v kalendárnom mesiaci na internete
1.
zoznam poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, s ktorými má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, 53 )
2.
zoznam dlžníkov podľa § 25a ,
g)
plniť oznamovacie povinnosti podľa § 23 ods. 9 ,
h)
vrátiť bezhotovostným prevodom na účet alebo poštovou poukážkou sumu preddavku na poistné, nedoplatku alebo úrokov z omeškania zaplatených bez právneho dôvodu alebo časť presahujúcu správnu výšku preddavku na poistné, nedoplatku alebo úrokov z omeškania platiteľovi poistného alebo jeho právnemu nástupcovi do dvoch mesiacov od zistenia tejto skutočnosti alebo od doručenia písomnej žiadosti platiteľa poistného alebo jeho právneho nástupcu, takúto sumu možno použiť na zápočet pohľadávky zdravotnej poisťovne voči platiteľovi poistného alebo jeho právnemu nástupcovi; povinnosť vrátiť bezhotovostným prevodom na účet alebo poštovou poukážkou preplatok nevzniká, ak výška preplatku nedosiahne najmenej päť eur,
i)
oznámiť úradu porušenie povinností uvedených v § 22 ods. 2 , § 23 ods. 1 , 4 až 6 a ods. 8 a § 24 ,
j)
predkladať úradu preukazné a pravdivé údaje podľa § 27 a 27a ,
k)
vydať na základe žiadosti poistenca alebo platiteľa poistného (ďalej len „žiadateľ“) potvrdenie o stave pohľadávok po splatnosti evidovaných zdravotnou poisťovňou voči žiadateľovi ku dňu vydania potvrdenia,
l)
pri zmene zdravotnej poisťovne podľa § 7 ods. 2 oznámiť elektronickou formou údaje potrebné na výpočet preddavku samostatne zárobkovo činnej osoby z ročného zúčtovania poistného za predchádzajúci kalendárny rok príslušnej zdravotnej poisťovni do 15. januára kalendárneho roka,
m)
zaslať údaje potrebné na výpočet ročného zúčtovania poistného zdravotnej poisťovni, ktorá naposledy vykonávala verejné zdravotné poistenie poistenca, ktorý mal počas roka viacero príslušných zdravotných poisťovní na základe jej žiadosti do 31. augusta nasledujúceho kalendárneho roka,
n)
pri zmene zdravotnej poisťovne podľa § 7 ods. 2 elektronicky oznámiť zdravotnej poisťovni, ktorá sa stane príslušnou, informáciu o poslednom evidovanom platiteľovi poistného podľa § 11 do ôsmich dní odo dňa potvrdenia prihlášky za dotknutého poistenca; oznámenie musí obsahovať rodné číslo alebo bezvýznamové identifikačné číslo pridelené úradom, ak poistenec nemá rodné číslo, a údaje uvedené v § 8 ods. 1 písm. d) a f) .
(2)
Príslušná zdravotná poisťovňa je povinná
a)
zabezpečiť poistencovi zdravotnú starostlivosť v rozsahu ustanovenom v osobitnom predpise, 1 )
b)
poskytnúť poistencovi na požiadanie informáciu, s ktorými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. 53 )
(3)
Zdravotná poisťovňa poskytuje Sociálnej poisťovni na účely vykonávania sociálneho poistenia súčinnosť pri vykonávaní kontrolnej činnosti v rozsahu nevyhnutnom na dosiahnutie tohto účelu. Zdravotná poisťovňa poskytuje zo svojho informačného systému Sociálnej poisťovni prostredníctvom informačného systému verejnej správy podľa osobitného predpisu 55c ) elektronicky na účely vykonávania sociálneho poistenia údaje o
a)
zamestnancovi v rozsahu meno, priezvisko, rodné číslo poistenca, ak ho má pridelené, alebo bezvýznamové identifikačné číslo, dátum narodenia, štátna príslušnosť, adresa trvalého pobytu, dátum začiatku a ukončenia zamestnania, identifikačné číslo osoby a daňové identifikačné číslo zamestnávateľa, názov zamestnávateľa, druh pracovnoprávneho vzťahu, sídlo zamestnávateľa, vymeriavací základ,
b)
zamestnávateľovi v rozsahu identifikačné číslo osoby, daňové identifikačné číslo, názov a adresa sídla zamestnávateľa, zoznam zamestnancov zamestnávateľa v rozsahu meno, priezvisko, rodné číslo poistenca, ak ho má pridelené, alebo bezvýznamové identifikačné číslo, dátum narodenia, štátna príslušnosť, adresa trvalého pobytu, druh pracovnoprávneho vzťahu, vymeriavací základ, dátum začiatku a ukončenia zamestnania,
c)
samostatne zárobkovo činnej osobe v rozsahu meno, priezvisko, rodné číslo poistenca, ak ho má pridelené, alebo bezvýznamové identifikačné číslo, dátum narodenia, štátna príslušnosť, adresa trvalého pobytu, dátum začiatku a ukončenia vykonávania činnosti, dátum začiatku a ukončenia pozastavenia činnosti, identifikačné číslo osoby a daňové identifikačné číslo platiteľa poistného, obdobie registrácie platiteľa poistného, vymeriavací základ.
(4)
Zdravotná poisťovňa je oprávnená poskytovať orgánom verejnej moci a iným orgánom podľa osobitného predpisu 55a ) na účely plnenia úloh podľa osobitného predpisu vrátane použitia na účely výkonu verejnej moci 55b ) prostredníctvom informačného systému verejnej správy podľa osobitného predpisu 55c ) elektronicky alebo na základe žiadosti orgánu verejnej moci a iného orgánu podľa osobitného 55d ) na účely plnenia úloh podľa osobitného predpisu 55da ) aj inou formou bez súhlasu dotknutých fyzických osôb a právnických osôb
a)
údaje o platiteľoch poistného podľa § 11 ods. 1 písm. a) až c) v rozsahu uvedenom v odseku 3 písm. a) až c),
b)
informáciu o pohľadávkach po splatnosti voči platiteľovi poistného podľa § 11 ods. 1 písm. a) až c) a výšku týchto pohľadávok,
c)
informáciu o nesplnení povinnosti poistenca podľa § 23 ods. 1 písm. b) alebo nesplnení povinnosti platiteľa poistného podľa § 20 ods. 1.
(5)
Zdravotná poisťovňa na žiadosť orgánu verejnej moci podľa osobitného predpisu 55db ) poskytne prostredníctvom informačného systému verejnej správy podľa osobitného predpisu 55c ) alebo inou formou na účely preukázania skutočnosti ustanovenej osobitným predpisom 55b ) informáciu o evidovaných pohľadávkach po splatnosti ku dňu poskytnutia informácie a informáciu o nesplnení povinnosti poistenca podľa § 23 ods. 1 písm. b) alebo platiteľa poistného podľa § 20 ods. 1. Zdravotná poisťovňa na žiadosť súdu poskytne prostredníctvom informačného systému verejnej správy podľa osobitného predpisu 55c ) na účely preukázania skutočnosti ustanovenej osobitným predpisom 55dc ) informáciu o evidovaných pohľadávkach po splatnosti ku dňu poskytnutia informácie, informáciu o evidovaných záväzkoch, ktoré vznikli z titulu preplatku na zdravotnom poistení, z titulu zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti alebo z titulu podľa osobitného predpisu. 53aab )
(6)
Ak poistencovi, ktorý ešte nedovŕšil šesť rokov veku, zanikla 55e ) dohoda o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti uzavretá s poskytovateľom všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre deti a dorast, a následne nebola uzavretá dohoda o poskytovaní všeobecnej zdravotnej starostlivosti s iným poskytovateľom všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre deti a dorast, zdravotná poisťovňa je povinná v elektronickej podobe oznámiť túto skutočnosť Ústrediu práce, sociálnych vecí a rodiny, ktoré zabezpečí bezodkladné doručenie tohto oznámenia príslušnému orgánu sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately na účel preverenia informácie podľa osobitného predpisu. 55f ) Zdravotná poisťovňa plní oznamovaciu povinnosť podľa prvej vety najneskôr do 30 dní od skončenia kalendárneho štvrťroka, v ktorom nastala skutočnosť podľa prvej vety. Zdravotná poisťovňa v oznámení podľa prvej vety uvedie meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo poistenca, ak má poistenec rodné číslo pridelené a miesto trvalého pobytu alebo prechodného pobytu poistenca, telefonický kontakt na poistenca alebo na jeho zákonného zástupcu, ak ho zdravotná poisťovňa má. Účelom spracúvania osobných údajov podľa tretej vety je zabezpečenie preverenia informácie podľa prvej vety a preverenie informácie zamestnancom orgánu sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately o tom, že by poistenec mohol byť vystavený ohrozeniu života, zdravia alebo neľudskému alebo zlému zaobchádzaniu podľa osobitného predpisu. 55f )
(7)
Ustanovenie odseku 6 sa nevzťahuje na poistenca, ktorý nemá trvalý pobyt alebo prechodný pobyt na území Slovenskej republiky alebo má vydaný nárokový doklad podľa § 9b ods. 5.
(8)
Potvrdenie podľa odseku 1 písm. k) vydáva zdravotná poisťovňa elektronickou formou alebo písomne. Elektronické potvrdenie obsahuje predtlačený odtlačok pečiatky zdravotnej poisťovne, meno, priezvisko a funkciu oprávnenej osoby. Písomné potvrdenie obsahuje okrem náležitostí elektronického potvrdenia aj faksimile podpisu oprávnenej osoby. Ak poistenec alebo platiteľ poistného zomrel alebo bol vyhlásený za mŕtveho, zdravotná poisťovňa vydá potvrdenie o stave pohľadávok po splatnosti evidovaných zdravotnou poisťovňou voči zomrelému poistencovi alebo platiteľovi poistného ku dňu jeho smrti na základe žiadosti blízkej osoby 38 ) poistenca alebo platiteľa poistného, alebo na základe žiadosti dediča poistenca alebo platiteľa poistného uvedeného v právoplatnom rozhodnutí o dedičstve.
(9)
Zdravotná poisťovňa, ktorá bola príslušnou zdravotnou poisťovňou poistenca v čase jeho smrti, uhrádza aj výkony uvedené v osobitnom predpise 8e ) vykonané po smrti poistenca.