§ 27 – Mesačné prerozdeľovanie preddavkov na poistné
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
(1)
Každý mesiac sa rozdeľujú peniaze za ten mesiac, ktorý bol pred dvoma mesiacmi.
(2)
Zdravotná poisťovňa musí do 20. dňa v mesiaci oznámiť úradu tieto údaje:
a)
celkovú sumu zaplatených preddavkov na poistné vrátane preplatkov z ročného zúčtovania a ďalších platieb; túto sumu musí poisťovňa preukázateľne evidovať podľa jednotlivých platiteľov a období,
b)
počet poistencov podľa pohlavia a veku (skupiny po 5 rokoch od 5 do 79 rokov, osobitne 0 až 1 rok, 1 až 4 roky a 80 a viac rokov), za ktorých neplatí štát, za príslušný mesiac,
c)
počet poistencov podľa pohlavia a veku, za ktorých platí štát (okrem určitých skupín), za príslušný mesiac,
d)
počet poistencov v jednotlivých skupinách podľa nákladov na lieky,
e)
zoznam poistencov z bodu d) s týmito údajmi: rodné číslo (alebo iné identifikačné číslo a dátum narodenia pre cudzincov), číslo poistenca, kód lieku, počet balení a dátum výdaja,
f)
zoznam poistencov z bodov b) a c) s týmito údajmi: rodné číslo (alebo iné ID), dátum narodenia, číslo poistenca, pohlavie, vek, počet dní v evidencii a číslo nákladovej skupiny,
g)
počet poistencov v jednotlivých diagnostických skupinách,
h)
zoznam poistencov z bodu g) s týmito údajmi: rodné číslo (alebo iné ID a dátum narodenia), číslo poistenca, kód diagnózy pri prepustení z nemocnice po hospitalizácii trvajúcej aspoň dva dni, dátum prijatia, dátum prepustenia a údaje o ďalších hospitalizáciách v danom mesiaci,
i)
počet poistencov v jednotlivých skupinách podľa zdravotníckych pomôcok,
j)
zoznam poistencov z bodu i) s týmito údajmi: rodné číslo (alebo iné ID a dátum narodenia), číslo poistenca, označenie poskytnutej pomôcky s kódom a názvom, počet kusov a dátum výdaja,
k)
počet poistencov v skupine nadmerného prepoistenia,
l)
zoznam poistencov z bodu k) s rodným číslom (alebo iným ID a dátumom narodenia) a číslom poistenca.
(3)
Základ na mesačné rozdelenie je 96 % z celkovej sumy zaplatených preddavkov. Od tejto sumy sa odčíta súčet preddavkov na nadlimitnú sumu za všetky poisťovne. Za zaplatené preddavky sa považujú:
a)
platby od zamestnávateľov a samostatne zárobkovo činných osôb za príslušný rok. Tieto platby prídu v mesiaci, ktorý nasleduje po mesiaci, za ktorý sa robí rozdelenie. Príslušným rokom je ten kalendárny rok, do ktorého patrí mesiac, za ktorý sa robí rozdelenie,
b)
platby od štátu za mesiac, za ktorý sa robí rozdelenie.
(4)
Štandardizovaný príjem na jedného prepočítaného poistenca zistíme tak, že celkový základ na rozdelenie vydelíme celkovým počtom prepočítaných poistencov všetkých poisťovní. Celkový základ je súčet základov všetkých poisťovní. Celkový počet je súčet prepočítaných poistencov všetkých poisťovní.
(5)
Celkovú sumu pre konkrétnu poisťovňu vypočítame tak, že počet jej prepočítaných poistencov vynásobíme štandardizovaným príjmom.
(6)
Výsledok rozdelenia pre poisťovňu je rozdiel medzi celkovou sumou podľa bodu 5 a základom podľa bodu 3.
(7)
Ak je výsledok:
a)
kladný, poisťovňa má pohľadávky voči iným poisťovniam (oprávnená poisťovňa),
b)
záporný, poisťovňa má záväzky voči iným poisťovniam (povinná poisťovňa).
(8)
Úrad pošle každej poisťovni do konca mesiaca rozhodnutie, v ktorom:
a)
uvedie za každú poisťovňu: celkové preddavky, počty poistencov podľa bodov b) až d), g) a i), počet podľa § 27f, počet prepočítaných poistencov a mesačný preddavok na nadlimitnú sumu,
b)
rozhodne o výške štandardizovaného príjmu, celkovej sume pre každú poisťovňu, výsledku rozdelenia, spôsobe vysporiadania a poplatku z omeškania.
(9)
V rozhodnutí určí každej povinnej poisťovni výšku záväzku voči každej oprávnenej poisťovni. Záväzok sa vypočíta ako súčin koeficientu oprávnenej poisťovne a výsledku povinnej poisťovne. Koeficient oprávnenej poisťovne je podiel jej výsledku a súčtu výsledkov všetkých oprávnených poisťovní. Povinná poisťovňa musí zaplatiť do 5 pracovných dní od doručenia rozhodnutia.
(10)
Prevod poistného kmeňa upravuje osobitný predpis.
(11)
Na účely rozdelenia sa poistenci zaraďujú do viacročných nákladových skupín podľa § 27c ods. 4 písm. a). Rozhodujúce je zaradenie uvedené v oznámení podľa § 28a ods. 7. Ak poistenec nemá určené zaradenie, zaradí sa do najmenej nákladnej skupiny.
(12)
Mesačný preddavok na nadlimitnú sumu je jedna dvanástina podielu poisťovne na nadlimitnej sume z roku, ktorý bol pred dvoma rokmi. Zaokrúhľuje sa na dve desatinné miesta.
(13)
Na účely rozdelenia sa poistenci zaraďujú aj do skupiny nadmerného prepoistenia podľa § 27f. Rozhodujúce je zaradenie v oznámení podľa § 28a ods. 8. Ak nie je určené, do skupiny sa nezaradí.
(14)
Údaje o poistencoch podľa odseku 2 písm. b) až l) sa oznamujú podľa stavu k 15. dňu príslušného mesiaca.
(15)
Keď už je rozhodnutie o mesačnom rozdelení právoplatné, úrad môže zistiť, že počet poistencov v niektorej skupine bol nesprávny. V takom prípade v konaní o mesačnom rozdelení nepostupuje podľa osobitného predpisu. Správny počet zohľadní až pri ročnom rozdelení. Ak chybu zistí až po právoplatnosti rozhodnutia o ročnom rozdelení, postupuje podľa osobitného predpisu. Tým nie je dotknutá zodpovednosť poisťovne za porušenie povinnosti podľa § 25 ods. 1 písm. j).
Originál
(1)
Mesačné prerozdeľovanie preddavkov na poistné sa vykonáva v každom kalendárnom mesiaci za kalendárny mesiac, ktorý dva mesiace predchádza tomuto kalendárnemu mesiacu (ďalej len „mesačné prerozdeľovanie”).
(2)
Zdravotná poisťovňa je povinná do 20. dňa v kalendárnom mesiaci oznámiť úradu
a)
celkovú sumu, ktorú získala zaplatením preddavkov na poistné ( § 16 ) v každom kalendárnom mesiaci za rozhodujúce obdobie podľa odseku 3 vrátane preplatkov z ročného zúčtovania poistného použitých na úhradu preddavkov na poistné a preddavkov na poistné zaplatených zápočtami a preddavkov na poistné získaných z mandátnej správy pohľadávky 57aaa ) (ďalej len „celková suma zaplatených preddavkov“); celková suma zaplatených preddavkov musí byť zdravotnou poisťovňou preukázateľne evidovaná podľa platiteľov poistného podľa § 11 ods. 1 písm. a) až e) a ods. 2 a podľa rozhodujúceho obdobia, ku ktorému sa vzťahuje,
b)
počet poistencov podľa pohlavia a veku od 5 do 79 rokov veku v skupinách po piatich rokoch, osobitne v skupine od 0 do dovŕšenia 1 roku veku a osobitne v skupine od 1 roku veku do 4 rokov veku a osobitne v skupine od 80 rokov veku (ďalej len „počet poistencov podľa pohlavia a veku“), za ktorých platiteľom poistného nie je štát [ § 11 ods. 1 písm. a) až c) a ods. 2 ] za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva,
c)
počet poistencov podľa pohlavia a veku, za ktorých platiteľom poistného je štát [ § 11 ods. 1 písm. d) ] okrem poistencov podľa § 11 ods. 7 písm. a) až l) , n) až r) , t) a u) , ktorí sú platiteľmi poistného podľa § 11 ods. 1 písm. a) až c) a ods. 2 ; počet poistencov sa oznamuje za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva,
d)
počet poistencov zaradených do jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín podľa § 27b ods. 2 , 3 a 10 za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva,
e)
zoznam poistencov podľa písmena d), ktorý obsahuje
1.
rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
3.
kód lieku uvedeného v zozname kategorizovaných liekov 57aa ) (ďalej len „kategorizovaný liek“), na ktorého základe bol poistenec zaradený do farmaceuticko-nákladovej skupiny podľa § 27b ods. 2 , 3 alebo 10 ,
4.
počet balení lieku podľa druhého bodu,
5.
dátum výdaja alebo podania lieku podľa druhého bodu,
f)
zoznam poistencov podľa písmena b) a zoznam poistencov podľa písmena c), ktorý obsahuje
1.
rodné číslo poistenca, ak ho má poistenec pridelené, alebo bezvýznamové identifikačné číslo, a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
3.
pohlavie poistenca,
4.
vek poistenca,
5.
počet dní evidencie v zozname poistencov podľa písmena b) a v zozname poistencov podľa písmena c),
6.
číslo viacročnej nákladovej skupiny poistenca podľa odseku 11 a § 27c ods. 4 písm. a) ,
g)
počet poistencov zaradených do jednotlivých diagnosticko-nákladových skupín podľa § 27d ods. 4 a 5 za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva,
h)
zoznam poistencov podľa písmena g), ktorý obsahuje
1.
rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
3.
kód diagnózy podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb pri prepustení z ústavnej zdravotnej starostlivosti po poskytnutí ústavnej zdravotnej starostlivosti v zdravotníckom zariadení ústavnej zdravotnej starostlivosti, 57ab ) ktorej trvanie je najmenej dva po sebe nasledujúce dni, pričom prvý deň a posledný deň sa v súčte považuje za jeden deň (ďalej len „hospitalizácia“), ktorá bola zaevidovaná v účtovnej evidencii, na základe ktorej bol poistenec zaradený do diagnosticko-nákladovej skupiny podľa § 27d ods. 4 alebo ods. 5 ,
4.
dátum prijatia na hospitalizáciu podľa druhého bodu,
5.
dátum prepustenia z hospitalizácie podľa druhého bodu,
6.
údaje o ďalších hospitalizáciách v kalendárnom mesiaci v rozsahu bodov 1 až 4, ak mal poistenec v kalendárnom mesiaci viacero hospitalizácií,
i)
počet poistencov zaradených do jednotlivých nákladových skupín zdravotníckych pomôcok podľa § 27e ods. 4 a 5 za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva,
j)
zoznam poistencov podľa písmena i), ktorý obsahuje
1.
rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
3.
označenie podskupiny zdravotníckej pomôcky plne alebo čiastočne uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia 57ac ) (ďalej len „uhrádzaná zdravotnícka pomôcka“) s kódom a názvom poskytnutej uhrádzanej zdravotníckej pomôcky, na ktorej základe bol poistenec zaradený do nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok podľa § 27e ods. 4 alebo ods. 5 ,
4.
počet poskytnutých uhrádzaných zdravotníckych pomôcok podľa druhého bodu,
5.
dátum výdaja uhrádzanej zdravotníckej pomôcky podľa druhého bodu,
k)
počet poistencov zaradených v skupine nadmerného prepoistenia podľa § 27f za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva,
l)
zoznam poistencov podľa písmena k), ktorý obsahuje:
1.
rodné číslo poistenca zaradeného v skupine nadmerného prepoistenia; ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov.
(3)
Základom mesačného prerozdeľovania je 96 % z celkovej sumy zaplatených preddavkov na poistné po odpočítaní súčtu preddavkov na nadlimitnú sumu podľa odseku 12 za všetky zdravotné poisťovne; zaplatenými preddavkami na poistné sa rozumejú preddavky na poistné, ktoré
a)
platitelia poistného podľa § 11 ods. 1 písm. a) až c) a e) a ods. 2 zaplatili zdravotnej poisťovni za rozhodujúce obdobie v kalendárnom mesiaci nasledujúcom po mesiaci, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva; rozhodujúce obdobie je obdobie kalendárneho roka, do ktorého patrí aj kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva,
b)
platiteľ poistného podľa § 11 ods. 1 písm. d) zaplatil zdravotnej poisťovni v kalendárnom mesiaci, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva (ďalej len „základ mesačného prerozdeľovania“).
(4)
Štandardizovaný príjem na účely mesačného prerozdeľovania na jedného prepočítaného poistenca ( § 28 ods. 1 ) je podiel celkového základu mesačného prerozdeľovania a celkového počtu prepočítaných poistencov. Celkový základ mesačného prerozdeľovania je súčet základov mesačného prerozdeľovania za všetky zdravotné poisťovne. Celkový počet prepočítaných poistencov je súčet prepočítaných poistencov všetkých zdravotných poisťovní.
(5)
Celková suma z mesačného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu sa vypočíta vynásobením počtu prepočítaných poistencov zdravotnej poisťovne štandardizovaným príjmom podľa odseku 4 na jedného prepočítaného poistenca.
(6)
Výsledkom mesačného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu je rozdiel celkovej sumy z mesačného prerozdeľovania podľa odseku 5 pre zdravotnú poisťovňu a základu mesačného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu.
(7)
Ak je výsledok mesačného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu
a)
kladný, zdravotná poisťovňa má pohľadávky voči iným zdravotným poisťovniam (ďalej len „oprávnená poisťovňa”),
b)
záporný, zdravotná poisťovňa má záväzky voči iným zdravotným poisťovniam (ďalej len „povinná poisťovňa”).
(8)
Úrad odošle každej zdravotnej poisťovni do konca kalendárneho mesiaca rozhodnutie o mesačnom prerozdeľovaní, v ktorom
a)
uvedie za každú zdravotnú poisťovňu
1.
celkovú sumu zaplatených preddavkov na poistné podľa odseku 2 písm. a),
2.
počet poistencov podľa odseku 2 písm. b) až d), g) a i),
3.
počet poistencov podľa § 27f ,
4.
počet prepočítaných poistencov podľa § 28 ods. 1 ,
5.
výšku mesačného preddavku na nadlimitnú sumu podľa odseku 12,
b)
rozhodne o
1.
výške štandardizovaného príjmu na jedného prepočítaného poistenca podľa odseku 4,
2.
celkovej sume z mesačného prerozdeľovania podľa odseku 5 pre každú zdravotnú poisťovňu,
3.
výsledku mesačného prerozdeľovania podľa odseku 6 pre každú zdravotnú poisťovňu,
4.
spôsobe vysporiadania pohľadávok a záväzkov z mesačného prerozdeľovania podľa odseku 9,
5.
povinnosti zaplatiť poplatok z omeškania podľa § 28 ods. 15 .
(9)
V rozhodnutí podľa odseku 8 úrad určí každej povinnej poisťovni výšku jej záväzku voči každej oprávnenej poisťovni. Výška záväzku sa vypočíta ako súčin koeficientu oprávnenej poisťovne a výsledku mesačného prerozdeľovania pre povinnú poisťovňu. Koeficient oprávnenej poisťovne sa vypočíta ako podiel výsledku mesačného prerozdeľovania pre oprávnenú poisťovňu a súčtu výsledkov mesačného prerozdeľovania pre všetky oprávnené poisťovne. Povinná poisťovňa je povinná uhradiť záväzky voči oprávneným poisťovniam do piatich pracovných dní od doručenia rozhodnutia podľa odseku 8.
(10)
Príslušnosť zdravotnej poisťovne na mesačné prerozdeľovanie pri prevode poistného kmeňa upravuje osobitný predpis. 57a )
(11)
Na účely mesačného prerozdeľovania sa poistenci zdravotnej poisťovne zaraďujú do viacročných nákladových skupín podľa § 27c ods. 4 písm. a) . Pre zaradenie poistenca na účely mesačného prerozdeľovania je rozhodujúce zaradenie poistenca v oznámení podľa § 28a ods. 7. Ak poistenec nemá určené zaradenie do žiadnej viacročnej nákladovej skupiny, na účely mesačného prerozdeľovania sa zaradí do najmenej nákladnej viacročnej nákladovej skupiny.
(12)
Mesačný preddavok na nadlimitnú sumu predstavuje jednu dvanástinu podielu zdravotnej poisťovne na nadlimitnej sume podľa § 27aa ods. 4 za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza roku, za ktorého mesiac sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva. Mesačný preddavok na nadlimitnú sumu sa zaokrúhľuje na dve desatinné miesta.
(13)
Na účely mesačného prerozdeľovania sa poistenci zdravotnej poisťovne zaraďujú do skupiny nadmerného prepoistenia podľa § 27f . Pre zaradenie poistenca na účely mesačného prerozdeľovania je rozhodujúce zaradenie poistenca uvedené v oznámení podľa § 28a ods. 8. Ak poistenec nemá určené zaradenie do skupiny nadmerného prepoistenia, na účely mesačného prerozdeľovania sa do skupiny nadmerného prepoistenia nezaradí.
(14)
Údaje o poistencoch podľa odseku 2 písm. b) až l) sa oznamujú podľa stavu evidovaného zdravotnou poisťovňou k 15. dňu príslušného kalendárneho mesiaca.
(15)
Ak po nadobudnutí právoplatnosti rozhodnutia o mesačnom prerozdeľovaní úrad zistí, že počet poistencov zaradených do jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín, diagnosticko-nákladových skupín alebo nákladových skupín zdravotníckych pomôcok oznámených zdravotnou poisťovňou úradu pre potreby mesačného prerozdeľovania je nesprávny, úrad v konaní o mesačnom prerozdeľovaní nepostupuje podľa osobitného predpisu 52aa ) a správny počet poistencov zaradených do jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín, diagnosticko-nákladových skupín alebo nákladových skupín zdravotníckych pomôcok zohľadní v konaní o ročnom prerozdeľovaní. Ak úrad po nadobudnutí právoplatnosti rozhodnutia o ročnom prerozdeľovaní zistí skutočnosti podľa prvej vety, postupuje podľa osobitného predpisu. 52aa ) Zodpovednosť zdravotnej poisťovne za porušenie povinnosti podľa § 25 ods. 1 písm. j) týmto nie je dotknutá.