§ 27b – Farmaceuticko-nákladové skupiny
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
(1)
Skupina liekov odhaduje budúce náklady na liečbu chronických pacientov podľa typu liečiva. Do zoznamu sa zaradí, ak spĺňa podmienky v bode 4.
(2)
Poisťovňa zaradí poistenca do skupiny v mesiaci, za ktorý sa rozdeľujú peniaze, ak za predchádzajúcich 12 mesiacov dostal aspoň 181 štandardných dávok liekov z tejto skupiny a poisťovňa ich zaznamenala v evidencii. Štandardnú dávku určuje zoznam liekov.
(3)
Ak poistenec patrí do viacerých skupín, zaradí sa len do tej s najvyšším rizikom nákladov.
(4)
Skupina sa dostane do zoznamu, ak:
a)
štatistický test preukáže, že dodatočné náklady na ňu sú významné a skutočne ovplyvňujú celkové náklady (nie sú náhodné),
b)
dodatočné náklady na skupinu tvoria aspoň 0,01 % z celkových ročných výdavkov na zdravotníctvo, alebo priemerné náklady na pacienta v tejto skupine sú o 15 % vyššie ako bežné,
c)
viac ako polovica liekov zo skupiny sa používa na liečbu určenej choroby (neberú sa do úvahy tie, kde sa používa menej ako 30 % na túto chorobu).
(5)
Priemerné dodatočné náklady sú rozdiel medzi nákladmi na pacienta v danej skupine a bežnými nákladmi. Celkové dodatočné náklady sa vypočítajú ako tento rozdiel vynásobený počtom pacientov v skupine.
(6)
Skupina sa vymaže zo zoznamu, ak prestane spĺňať podmienky z bodu 4.
(7)
Zoznam obsahuje:
a)
číslo skupiny,
b)
kód skupiny,
c)
názov podľa choroby alebo spôsobu liečby,
d)
kód choroby podľa medzinárodnej klasifikácie,
e)
označenie skupiny liekov (ATC), ktoré určuje túto nákladovú skupinu,
f)
údaj, či ide o skupinu pre deti podľa bodu 10.
(8)
V zozname môže byť pravidlo, ktoré bráni zaradeniu poistenca do viacerých príbuzných skupín naraz.
(9)
Poisťovne a úrad musia poslať návrhy na zmenu zoznamu ministerstvu zdravotníctva do 31. mája v roku predchádzajúcom roku, na ktorý sa počíta riziko nákladov. Návrh musí obsahovať údaje z bodu 7 písmen c) až f) a môže obsahovať údaj z bodu 8.
(10)
Pre dieťa do 18 rokov stačí na zaradenie do skupiny 91 štandardných dávok liekov za 12 mesiacov (polovica oproti dospelým), ak tak stanovuje osobitný predpis.
(11)
Podrobný postup pri štatistickom teste určí ministerstvo zdravotníctva vo svojom predpise.
Originál
(1)
Farmaceuticko-nákladová skupina je definovaná anatomicko-terapeuticko-chemickou skupinou liečiv (ďalej len „ATC skupina“) a je spôsobilá odhadnúť budúce náklady na poskytovanú zdravotnú starostlivosť poistenca s chorobou v chronickom štádiu na základe spotreby kategorizovaných liekov. Farmaceuticko-nákladová skupina sa zaradí do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak spĺňa kritériá uvedené v odseku 4.
(2)
Príslušná zdravotná poisťovňa zaradí poistenca v kalendárnom mesiaci, za ktorý sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie, do farmaceuticko-nákladovej skupiny zaradenej do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak mu počas 12 za sebou nasledujúcich kalendárnych mesiacov predchádzajúcich kalendárnemu mesiacu, za ktorý sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie, bolo vydaných alebo podaných aspoň 181 štandardných dávok liečiva v kategorizovaných liekoch v ATC skupinách, ktoré definujú farmaceuticko-nákladovú skupinu zaradenú do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak v odseku 10 nie je ustanovené inak, a ktoré príslušná zdravotná poisťovňa alebo zdravotná poisťovňa, ktorá naposledy vykonávala verejné zdravotné poistenie poistenca, zaevidovala v účtovnej evidencii. Štandardnú dávku liečiva v kategorizovaných liekoch ustanovuje zoznam kategorizovaných liekov. 57aa )
(3)
Ak možno poistenca zaradiť podľa odseku 2 do viacerých farmaceuticko-nákladových skupín zaradených do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, poistenec sa na účely mesačného prerozdeľovania zaradí len do farmaceuticko-nákladovej skupiny s najvyšším indexom rizika nákladov.
(4)
Farmaceuticko-nákladová skupina sa zaradí do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak
a)
F-test nulovej hypotézy, pri ktorom je daný koeficient dodatočných nákladov farmaceuticko-nákladovej skupiny použitý pre výpočet indexu rizika nákladov rovný 0, je štatisticky významný aspoň na hladine významnosti 0,01 pri výpočte lineárnej regresie so všetkými farmaceuticko-nákladovými skupinami; ak sa farmaceuticko-nákladová skupina nezaradí do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín podľa časti vety pred bodkočiarkou, lineárna regresia je vypočítaná znovu bez tejto farmaceuticko-nákladovej skupiny a ďalšie koeficienty dodatočných nákladov farmaceuticko-nákladových skupín sú testované oproti tomuto výpočtu,
b)
podiel celkových dodatočných nákladov farmaceuticko-nákladovej skupiny na celkových ročných nákladoch na zdravotnú starostlivosť je aspoň 0,01 % alebo priemerné dodatočné náklady farmaceuticko-nákladovej skupiny tvoria aspoň 15 % priemerných nákladov na poistenca,
c)
podiel štandardných dávok liečiva v kategorizovaných liekoch v ATC skupinách, ktoré definujú farmaceuticko-nákladovú skupinu, ktoré boli vydané alebo podané na choroby priradené farmaceuticko-nákladovej skupine, je väčší ako 50 % po vyradení ATC skupín, pri ktorých podiel štandardných dávok liečiva v kategorizovaných liekoch v ATC skupinách, ktoré definujú farmaceuticko-nákladovú skupinu, ktoré boli vydané alebo podané na choroby priradené farmaceuticko-nákladovej skupine, je menší ako 30 %; toto kritérium sa použije len na farmaceuticko-nákladové skupiny, ku ktorým možno priradiť chorobu.
(5)
Priemerné dodatočné náklady farmaceuticko-nákladovej skupiny podľa odseku 4 písm. b) sú absolútnou hodnotou rozdielu medzi priemernými nákladmi na poistenca zaradeného do farmaceuticko-nákladovej skupiny a priemernými nákladmi na poistenca. Celkové dodatočné náklady farmaceuticko-nákladovej skupiny podľa odseku 4 písm. b) sú súčinom priemerných dodatočných nákladov farmaceuticko-nákladovej skupiny a počtu poistencov zaradených do farmaceuticko-nákladovej skupiny.
(6)
Farmaceuticko-nákladová skupina sa vyradí zo zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak prestane spĺňať niektoré z kritérií podľa odseku 4.
(7)
Zoznam farmaceuticko-nákladových skupín obsahuje
a)
číslo farmaceuticko-nákladovej skupiny,
b)
kód farmaceuticko-nákladovej skupiny,
c)
názov farmaceuticko-nákladovej skupiny podľa choroby alebo spôsobu liečby,
d)
kód choroby podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb, ak ho možno k farmaceuticko-nákladovej skupine priradiť,
e)
ATC skupinu, ktorá definuje farmaceuticko-nákladovú skupinu,
f)
informáciu, či ide o farmaceuticko-nákladovú skupinu podľa odseku 10.
(8)
Zoznam farmaceuticko-nákladových skupín môže obsahovať pravidlo vylučujúce zaradenie poistenca do príbuzných farmaceuticko-nákladových skupín.
(9)
Návrh na zmenu zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín zasielajú zdravotné poisťovne a úrad ministerstvu zdravotníctva najneskôr do 31. mája kalendárneho roka, ktorý predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa stanovuje index rizika nákladov. Súčasťou návrhu na zaradenie farmaceuticko-nákladovej skupiny do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín musia byť údaje podľa odseku 7 písm. c) až f) a môže byť údaj podľa odseku 8.
(10)
Príslušná zdravotná poisťovňa zaradí poistenca do dovŕšenia 18 roku veku v kalendárnom mesiaci, za ktorý sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie, do farmaceuticko-nákladovej skupiny zaradenej do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak mu počas 12 za sebou nasledujúcich kalendárnych mesiacov predchádzajúcich kalendárnemu mesiacu, za ktorý sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie, bolo vydaných alebo podaných aspoň 91 štandardných dávok liečiva v kategorizovaných liekoch v ATC skupinách, ktoré definujú rovnakú farmaceuticko-nákladovú skupinu zaradenú do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín a ak je táto farmaceuticko-nákladová skupina ustanovená vo všeobecne záväznom právnom predpise podľa § 28 ods. 12 písm. b) .
(11)
Popis použitia metódy F-test nulovej hypotézy ustanoví všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva.