§ 27d – Diagnosticko-nákladové skupiny
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
(1)
Diagnostická skupina je skupina diagnóz podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb pri prepustení z nemocnice. Ide o diagnózy z roku, ktorý bol tri roky pred rokom, na ktorý sa počíta riziko nákladov. Tieto skupiny sú v zozname a pomáhajú odhadnúť budúce náklady na liečbu.
(2)
Diagnosticko-nákladové skupiny vznikajú spojením diagnostických skupín do 15 skupín podľa priemerných nákladov. Používa sa na to štatistická metóda zhlukovania. Podrobnosti o tejto metóde budú vo všeobecne záväznom predpise.
(3)
Ak sa diagnóza pri ukončení hospitalizácie nehodí do žiadnej skupiny v zozname, poistenec sa do nákladovej skupiny nezaradí.
(4)
Poisťovňa zaradí poistenca do skupiny v mesiaci, keď sa robí mesačné prerozdeľovanie. Zaradí ho, ak mal v predchádzajúcich 12 mesiacoch ukončenú hospitalizáciu s diagnózou zo zoznamu. Túto hospitalizáciu musela zapísať poisťovňa, ktorá ho poistila, alebo tá, čo ho poisťovala naposledy.
(5)
Ak môže poistenec patriť do viacerých skupín, zaradí sa do tej s najvyšším rizikom nákladov.
(6)
Skupina sa dostane do zoznamu len ak:
a)
štatistický test (F-test) ukáže na úrovni významnosti 0,01, že dodatočné náklady tejto skupiny sú skutočne významné (že ich koeficient nie je nula); ak skupina týmto testom neprejde, počíta sa to znova bez nej a ďalšie skupiny sa testujú oproti novému výpočtu,
b)
dodatočné náklady tejto skupiny tvoria aspoň 0,01 % z celkových ročných nákladov, alebo priemerné dodatočné náklady sú aspoň 15 % z priemeru na poistenca.
(7)
Priemerné dodatočné náklady sú rozdiel medzi nákladmi na poistenca v danej skupine a priemernými nákladmi na bežného poistenca (vždy kladné číslo). Celkové dodatočné náklady vypočítame ako priemerné dodatočné náklady vynásobené počtom poistencov v skupine.
(8)
Zoznam diagnostických skupín obsahuje:
a)
číslo skupiny,
b)
názov skupiny,
c)
kód diagnózy podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb,
d)
názov diagnózy podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb.
(9)
Zoznam diagnosticko-nákladových skupín obsahuje:
a)
číslo skupiny,
b)
ktoré diagnostické skupiny do nej patria (s ich číslom a názvom).
(10)
Poisťovňa a úrad musia poslať návrh na zmenu zoznamu ministerstvu zdravotníctva najneskôr do 31. mája roka pred tým, na ktorý sa počíta riziko nákladov. Návrh musí obsahovať údaje podľa bodu 8.
Originál
(1)
Diagnostická skupina je skupina diagnóz podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb pri prepustení z hospitalizácie v období od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý tri roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, je uvedená v zozname diagnosticko-nákladových skupín a umožňuje odhadnúť budúce náklady na poskytovanú zdravotnú starostlivosť poistenca s diagnózou uvedenou v zozname diagnostických skupín.
(2)
Diagnosticko-nákladové skupiny tvoria diagnostické skupiny zlúčené do 15 diagnosticko-nákladových skupín v závislosti od priemerných nákladov na diagnostickú skupinu metódou hierarchického aglomeratívneho zhlukovania s Wardovým kritériom. Popis použitia metódy hierarchického aglomeratívneho zhlukovania s Wardovým kritériom sa uvedie vo všeobecne záväznom právnom predpise vydanom podľa § 28 ods. 16 písm. b) .
(3)
Ak diagnózu pri ukončení hospitalizácie poistenca nemožno zaradiť do žiadnej diagnostickej skupiny podľa zoznamu diagnostických skupín, poistenec sa do diagnosticko-nákladovej skupiny nezaraďuje.
(4)
Príslušná zdravotná poisťovňa zaradí poistenca v kalendárnom mesiaci, za ktorý sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie, do diagnosticko-nákladovej skupiny zaradenej do zoznamu diagnosticko-nákladových skupín, ak mal počas 12 za sebou nasledujúcich kalendárnych mesiacov predchádzajúcich kalendárnemu mesiacu, za ktorý sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie, ukončenú hospitalizáciu s diagnózou uvedenou v zozname diagnostických skupín a ktorú príslušná zdravotná poisťovňa alebo zdravotná poisťovňa, ktorá naposledy vykonávala verejné zdravotné poistenie poistenca, zaevidovala v účtovnej evidencii.
(5)
Ak možno poistenca zaradiť podľa odseku 4 do viacerých diagnosticko-nákladových skupín zaradených do zoznamu diagnosticko-nákladových skupín, poistenec sa na účely mesačného prerozdeľovania zaradí do diagnosticko-nákladovej skupiny s najvyšším indexom rizika nákladov.
(6)
Diagnosticko-nákladová skupina sa zaradí do zoznamu diagnosticko-nákladových skupín, ak
a)
F-test nulovej hypotézy, pri ktorom je daný koeficient dodatočných nákladov diagnosticko-nákladovej skupiny použitý pre výpočet indexu rizika nákladov rovný 0, je štatisticky významný aspoň na hladine významnosti 0,01 pri výpočte lineárnej regresie so všetkými diagnosticko-nákladovými skupinami; ak sa diagnosticko-nákladová skupina nezaradí do zoznamu diagnosticko-nákladových skupín podľa prvej vety, lineárna regresia je vypočítaná znovu bez tejto diagnosticko-nákladovej skupiny a ďalšie koeficienty dodatočných nákladov diagnosticko-nákladových skupín sú testované oproti tomuto výpočtu,
b)
podiel celkových dodatočných nákladov diagnosticko-nákladovej skupiny na celkových ročných nákladoch na zdravotnú starostlivosť je aspoň 0,01 % alebo priemerné dodatočné náklady diagnosticko-nákladovej skupiny tvoria aspoň 15 % priemerných nákladov na poistenca.
(7)
Priemerné dodatočné náklady diagnosticko-nákladovej skupiny podľa odseku 6 písm. b) sú absolútnou hodnotou rozdielu medzi priemernými nákladmi na poistenca zaradeného do diagnosticko-nákladovej skupiny a priemernými nákladmi na poistenca. Celkové dodatočné náklady diagnosticko-nákladovej skupiny podľa odseku 6 písm. b) sú súčinom priemerných dodatočných nákladov diagnosticko-nákladovej skupiny a počtu poistencov zaradených do diagnosticko-nákladovej skupiny.
(8)
Zoznam diagnostických skupín obsahuje
a)
číslo diagnostickej skupiny,
b)
názov diagnostickej skupiny,
c)
kód diagnózy podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb,
d)
názov diagnózy podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb.
(9)
Zoznam diagnosticko-nákladových skupín obsahuje
a)
číslo diagnosticko-nákladovej skupiny,
b)
zoznam diagnostických skupín, ktoré zodpovedajú diagnosticko-nákladovej skupine, v rozsahu číslo diagnosticko-nákladovej skupiny a názov diagnosticko-nákladovej skupiny.
(10)
Návrh na zmenu zoznamu diagnostických skupín zasiela zdravotná poisťovňa a úrad ministerstvu zdravotníctva najneskôr do 31. mája kalendárneho roka, ktorý predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa ustanovuje index rizika nákladov. Návrh na zmenu zoznamu diagnostických skupín musí obsahovať údaje podľa odseku 8.