§ 28 – Výpočet prepočítaných poistencov poisťovne
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
(1)
Počet prepočítaných poistencov sa vypočíta ako súčet násobkov počtu poistencov v jednotlivých skupinách a príslušných indexov rizika nákladov. Ide o skupiny podľa pohlavia a veku (s rôznymi platiteľmi poistného), farmaceuticko-nákladové skupiny, viacročné nákladové skupiny, diagnosticko-nákladové skupiny, nákladové skupiny zdravotníckych pomôcok a skupinu nadmerného prepoistenia.
(2)
Index rizika nákladov sa každý rok počíta na ďalší rok z údajov podľa odseku 4.
(3)
Index sa vypočíta štatistickou metódou (lineárnou regresnou analýzou) pre každú skupinu poistencov.
(4)
Poisťovňa musí do 30. júna ministerstvu poskytnúť elektronicky údaje o spotrebe liekov, nákladoch na zdravotnú starostlivosť, hospitalizáciách, poistencoch so zdravotným postihnutím, zdravotníckych pomôckach a ďalšie údaje potrebné na výpočet indexu rizika za predchádzajúce roky.
(5)
Ministerstvo zdravotníctva pošle tieto údaje (bez rodných čísel) ostatným poisťovniam do 15. júla. Ak boli chybné a poisťovňa ich opraví, lehota je 15 dní od opravy.
(6)
Ak bol poistenec štátom poistený k prvému dňu mesiaca, považuje sa za štátom poisteného počas celého mesiaca.
(7)
Ak bol poistenec štátom poistený aspoň polovicu mesiacov trvania poistenia, považuje sa za štátom poisteného počas celého obdobia poistenia.
(8)
Ministerstvo zdravotníctva skontroluje údaje, zapíše chyby a pošle ich poisťovni. Ak chýb je viac ako 5 %, poisťovňa musí údaje opraviť do 15 dní.
(9)
Ministerstvo pošle konečné údaje poisťovniam do 31. augusta.
(10)
Úrad musí do 30. júna poskytnúť ministerstvu údaje z registra poistencov (rodné číslo, pohlavie, dátumy poistenia, kód poisťovne, platiteľ poistného).
(11)
Ministerstvo každý rok skontroluje, či jednotlivé skupiny (farmaceuticko-nákladové, diagnosticko-nákladové, pomôcky) spĺňajú zákonné kritériá.
(12)
Ministerstvo vydá do konca roka vyhlášku, ktorou určí index rizika a zoznamy jednotlivých skupín na nasledujúci rok.
(13)
Zoznamy skupín sa môžu meniť len od 1. januára.
(14)
Odvolanie proti rozhodnutiu o prerozdeľovaní nemá odkladný účinok. Na konanie sa použijú všeobecné predpisy. Zoznamy a oznámenia sa v konaní neposkytujú.
(15)
Ak poisťovňa mešká s platbou, musí zaplatiť penále 0,2 % z dlžnej sumy za každý deň meškania.
(16)
Ministerstvo po dohode s ministerstvom financií určí podrobnosti o prerozdeľovaní, výpočte indexu, kritériách pre skupiny a formáte údajov.
Originál
(1)
Počet prepočítaných poistencov zdravotnej poisťovne sa vypočíta ako súčet súčinov
a)
počtu poistencov podľa pohlavia a veku, za ktorých platiteľom poistného nie je štát [ § 11 ods. 1 písm. a) až c) a ods. 2 ] a príslušného indexu rizika nákladov podľa odseku 12 písm. a),
b)
počtu poistencov podľa pohlavia a veku, za ktorých platiteľom poistného je štát ( § 11 ods. 7 ) a príslušného indexu rizika nákladov podľa odseku 12 písm. a),
c)
počtu poistencov zaradených v jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupinách a príslušného indexu nákladov podľa odseku 12 písm. a),
d)
počtu poistencov zaradených v jednotlivých viacročných nákladových skupinách a príslušného indexu nákladov podľa odseku 12 písm. a),
e)
počtu poistencov zaradených do jednotlivých diagnosticko-nákladových skupín a príslušného indexu nákladov podľa odseku 12 písm. a),
f)
počtu poistencov zaradených do jednotlivých nákladových skupín zdravotníckych pomôcok a príslušného indexu rizika nákladov podľa odseku 12 písm. a),
g)
počtu poistencov zaradených do skupiny nadmerného prepoistenia a príslušného indexu rizika nákladov podľa odseku 12 písm. a).
(2)
Index rizika nákladov sa vypočítava v každom kalendárnom roku na nasledujúci kalendárny rok z údajov podľa odseku 4.
(3)
Index rizika nákladov sa vypočíta lineárnou regresnou analýzou
a)
pre poistencov podľa pohlavia a veku, za ktorých platiteľom poistného nie je štát [ § 11 ods. 1 písm. a) až c) a ods. 2 ],
b)
pre poistencov podľa pohlavia a veku, za ktorých platiteľom poistného je štát ( § 11 ods. 7 ),
c)
pre jednotlivé farmaceuticko-nákladové skupiny,
d)
pre jednotlivé viacročné nákladové skupiny,
e)
pre jednotlivé diagnosticko-nákladové skupiny,
f)
pre jednotlivé nákladové skupiny zdravotníckych pomôcok,
g)
pre skupinu nadmerného prepoistenia.
(4)
Zdravotná poisťovňa je povinná na účely prerozdeľovania poistného, na účely zostavenia rozpočtu verejnej správy, hodnotenia plnenia rozpočtu verejnej správy vrátane hodnotenia efektívnosti a účinnosti verejných výdavkov, na účely výpočtu, aktualizácie a hodnotenia plnenia limitu verejných výdavkov podľa osobitných predpisov, 53ag ) na tvorbu a na uskutočňovanie politík, analýz, prognóz, opatrení a koncepcií rozvoja v oblastiach, pre ktoré je Ministerstvo práce, sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky ústredným orgánom štátnej správy, vykonávajú dozor alebo dohľad a na analytické účely do 30. júna kalendárneho roka predložiť ministerstvu zdravotníctva v elektronickej podobe
a)
údaje o spotrebe kategorizovaných liekov za každého poistenca v období od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý tri roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, ktoré obsahujú
1.
rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
3.
kód kategorizovaného lieku,
4.
počet balení kategorizovaného lieku,
5.
kód choroby, ktorý je uvedený na lekárskom predpise,
6.
dátum výdaja alebo podania kategorizovaného lieku,
b)
údaje o nákladoch zdravotnej poisťovne na zdravotnú starostlivosť na každého poistenca v období od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, ktoré obsahujú
1.
rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
3.
pohlavie,
4.
náklady na zdravotnú starostlivosť na poistenca,
5.
paušálne náklady na poistenca určené ako podiel celkových paušálnych nákladov zdravotnej poisťovne na zdravotnú starostlivosť a počtu poistencov zdravotnej poisťovne; paušálne náklady sú náklady, ktoré sa nedajú priradiť k jednotlivým poistencom, 57c )
c)
údaje o platiteľovi poistného v období od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, ktoré obsahujú
1.
rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
3.
kalendárny mesiac a informácia o tom, či k prvému dňu kalendárneho mesiaca bol poistencom, za ktorého platí poistné štát ( § 11 ods. 7 ),
d)
údaje z registra poistencov v období od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, ktoré obsahujú
1.
rodné číslo a dátum narodenia poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, meno, priezvisko a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
3.
pohlavie,
4.
dátum začatia poistného vzťahu a dátum ukončenia poistného vzťahu,
e)
údaje o hospitalizáciách poistencov v období od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý tri roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, v rozsahu
1.
rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
3.
kód diagnózy podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb pri prepustení z hospitalizácie,
4.
dátum začatia hospitalizácie,
5.
dátum prepustenia z hospitalizácie,
f)
údaje o poistencoch evidovaných zdravotnou poisťovňou, ako osoby so zdravotným postihnutím v období od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý tri roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, v rozsahu
1.
rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
3.
dátum začatia evidencie poistenca ako osoby so zdravotným postihnutím,
4.
dátum ukončenia evidencie poistenca ako osoby so zdravotným postihnutím,
5.
dátum vzniku poistného vzťahu v zdravotnej poisťovni,
g)
údaje o poistencoch, ktorým bola poskytnutá uhrádzaná zdravotnícka pomôcka v období od 1. januára kalendárneho roka, ktorý štyri roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý tri roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, ktoré obsahujú
1.
rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
3.
označenie podskupiny uhrádzaných zdravotníckych pomôcok 57ac ) s kódom a názvom poskytnutej uhrádzanej zdravotníckej pomôcky,
4.
počet poskytnutých uhrádzaných zdravotníckych pomôcok podľa druhého bodu,
5.
dátum výdaja uhrádzanej zdravotníckej pomôcky podľa druhého bodu,
6.
kód diagnózy, ktorý je uvedený na lekárskom poukaze,
h)
údaje o poistencoch zaradených v skupine nadmerného prepoistenia oznámených úradom podľa § 28a ods. 8 podľa stavu k 1. januáru kalendárneho roka, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, v rozsahu
1.
rodné číslo poistenca zaradeného v skupine nadmerného prepoistenia; ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
i)
údaje o nákladoch zdravotnej poisťovne na zdravotnú starostlivosť na každého poistenca v období od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, ktoré obsahujú rodné číslo poistenca, bezvýznamové identifikačné číslo, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov, pohlavie, údaje o bydlisku a ďalšie údaje o poskytnutej zdravotnej starostlivosti, zdravotnom stave poistenca, platiteľovi poistného a vymeriavacích základoch; formu, definíciu a štruktúru údajov zverejňuje ministerstvo zdravotníctva na svojom webovom sídle, každú zmenu vo forme, definícii a štruktúre predkladaných údajov ministerstvo zdravotníctva vopred prerokuje so zástupcami zdravotných poisťovní a úradu a zmeny nemôžu nadobudnúť účinnosť skôr ako dva mesiace od takého prerokovania alebo skôr, ak sa na tom zúčastnené strany na prerokovaní dohodnú.
(5)
Ministerstvo zdravotníctva doručí údaje predložené zdravotnou poisťovňou podľa odseku 4 okrem rodného čísla poistenca, bezvýznamového identifikačného čísla, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, identifikačného čísla poistenca v centrálnom registri poistencov, a dátumu narodenia, v elektronicky spracovateľnej podobe, ostatným zdravotným poisťovniam do 15. júla kalendárneho roka. Ak bol zdravotnej poisťovni zaslaný chybový protokol podľa odseku 8 a zdravotná poisťovňa je povinná zaslať opravené údaje, lehota na doručenie údajov podľa prvej vety je 15 dní odo dňa, kedy zdravotná poisťovňa doručí opravené údaje. Ministerstvo zdravotníctva nahradí rodné číslo poistenca, bezvýznamové identifikačné číslo, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov, a dátum narodenia, osobitným identifikačným údajom poistenca, ktorým zabezpečí jednoznačnosť identifikácie poistenca vo všetkých údajoch doručených ministerstvom zdravotníctva podľa predchádzajúcej vety. Ak z osobitného identifikačného údaja poistenca nie je možné zistiť mesiac a rok narodenia poistenca a pohlavie poistenca, ministerstvo zdravotníctva je povinné doručiť údaje o mesiaci, roku narodenia a pohlaví poistenca samostatne s uvedením, ku ktorému osobitnému identifikačnému údaju poistenca sa príslušný mesiac, rok a pohlavie poistenca viaže.
(6)
Na účely výpočtu indexu rizika nákladov poistenec, ktorý bol v období od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, poistencom, za ktorého platiteľom poistného je štát ( § 11 ods. 7 ), k prvému dňu kalendárneho mesiaca, sa považuje za poistenca, za ktorého platiteľom poistného je štát ( § 11 ods. 7 ), počas celého takéhoto kalendárneho mesiaca.
(7)
Ak poistenec bol poistencom, za ktorého platiteľom poistného je štát podľa odseku 6, jeden alebo viac kalendárnych mesiacov a ich počet predstavuje aspoň polovicu počtu kalendárnych mesiacov trvania poistného vzťahu v období podľa odseku 6, poistenec sa na účely výpočtu indexu rizika nákladov považuje za poistenca, za ktorého platiteľom poistného je štát ( § 11 ods. 7 ), počas celého trvania poistného vzťahu. Do počtu kalendárnych mesiacov trvania poistného vzťahu podľa prvej vety sa započítava aj kalendárny mesiac, v ktorom došlo k ukončeniu poistného vzťahu. Celým trvaním poistného vzťahu podľa prvej vety sa rozumie počet kalendárnych mesiacov trvania poistného vzťahu vrátane kalendárneho mesiaca, v ktorom došlo k ukončeniu poistného vzťahu.
(8)
Ministerstvo zdravotníctva pri spracúvaní údajov podľa odseku 4 zdokumentuje v chybovom protokole chybné údaje, ktorými sú najmä údaje súvisiace s prihlásením poistencov vo viacerých zdravotných poisťovniach, údaje zaslané v nesprávnom formáte, údaje o spotrebe liekov, ktoré nie sú v zozname kategorizovaných liekov, 57aa ) prekročené počty balení liekov, vyradí ich zo spracovania a chybový protokol zašle zdravotnej poisťovni. Ak chybné údaje tvoria viac ako 5 % z celkového objemu údajov predložených zdravotnou poisťovňou, zdravotná poisťovňa je povinná údaje uvedené v chybovom protokole opraviť a opravené údaje zaslať ministerstvu zdravotníctva do 15 dní od doručenia chybového protokolu.
(9)
Ministerstvo zdravotníctva doručí konečné údaje podľa odseku 5 po opravách podľa odseku 8 zdravotným poisťovniam najneskôr do 31. augusta kalendárneho roka.
(10)
Úrad je povinný na účely výpočtu indexu rizika nákladov do 30. júna kalendárneho roka predložiť v elektronickej podobe ministerstvu zdravotníctva z centrálneho registra poistencov za každého poistenca za obdobie od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov,
a)
rodné číslo a dátum narodenia poistenca; ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
b)
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
c)
pohlavie,
d)
dátum vzniku a zániku verejného zdravotného poistenia,
e)
kód príslušnej zdravotnej poisťovne,
f)
označenie platiteľa poistného s uvedením dátumu začatia a dátumu skončenia povinnosti platiť poistné.
(11)
Ministerstvo zdravotníctva každoročne pri výpočte indexu rizika nákladov na základe údajov potrebných na ich výpočet preverí, či
a)
farmaceuticko-nákladová skupina, pre ktorú má byť vypočítaný index rizika nákladov, spĺňa kritériá podľa § 27b ods. 4 ,
b)
diagnosticko-nákladová skupina, pre ktorú má byť vypočítaný index rizika nákladov, spĺňa kritériá podľa § 27d ods. 6 ,
c)
nákladová skupina zdravotníckych pomôcok, pre ktorú má byť vypočítaný index rizika nákladov, spĺňa kritériá podľa § 27e ods. 6.
(12)
Všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva do 31. decembra kalendárneho roka predchádzajúceho kalendárnemu roku, na ktorý sa ustanovuje index rizika nákladov, ustanoví
a)
index rizika nákladov na príslušný kalendárny rok,
b)
zoznam farmaceuticko-nákladových skupín,
c)
zoznam viacročných nákladových skupín,
d)
zoznam diagnostických skupín a zoznam diagnosticko-nákladových skupín,
e)
zoznam nákladových skupín zdravotníckych pomôcok.
(13)
Zoznam farmaceuticko-nákladových skupín, zoznam diagnosticko-nákladových skupín a zoznam nákladových skupín zdravotníckych pomôcok možno meniť len k 1. januáru kalendárneho roka.
(14)
Odvolanie proti rozhodnutiu podľa § 27 ods. 8 alebo § 27a ods. 9 nemá odkladný účinok. Na toto konanie sa primerane vzťahuje všeobecný predpis o správnom konaní, ak tento zákon neustanovuje inak. 56 ) Zoznamy podľa § 27 ods. 2 písm. e) , f) , h) a j) a oznámenia podľa § 27aa ods. 7 a § 28a ods. 6 sa v konaniach vedených vo veci prerozdeľovania nesprístupňujú.
(15)
Ak je zdravotná poisťovňa v omeškaní s plnením záväzku podľa § 27 alebo § 27a , je povinná zaplatiť zdravotnej poisťovni, voči ktorej má záväzok, poplatok vo výške 0,2 % z dlžnej sumy za každý kalendárny deň omeškania.
(16)
Všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva po dohode s Ministerstvom financií Slovenskej republiky, ustanoví
a)
podrobnosti o mesačnom prerozdeľovaní a ročnom prerozdeľovaní,
b)
podrobnosti o výpočte indexu rizika nákladov,
c)
podrobnosti o kritériách na zaradenie farmaceuticko-nákladovej skupiny do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín a na jej vyradenie z tohto zoznamu,
d)
podrobnosti o zaraďovaní poistencov do farmaceuticko-nákladových skupín, diagnostických skupín a nákladových skupín zdravotníckych pomôcok,
e)
podrobnosti o kritériách na zaradenie diagnózy podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb do zoznamu diagnostických skupín, zmenu diagnostickej skupiny a na jej vyradenie z tohto zoznamu, zmenu diagnosticko-nákladovej skupiny a jej zaradenie a vyradenie zo zoznamu diagnosticko-nákladových skupín,
f)
podrobnosti o kritériách na zaradenie uhrádzanej zdravotníckej pomôcky do zoznamu nákladových skupín zdravotníckych pomôcok, zmenu nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok a na jej vyradenie z tohto zoznamu,
g)
dátové rozhranie na zasielanie údajov uvedených v odseku 4 písm. a) až g) a odsekoch 9 a 10.