§ 28a – Dohľad nad zaradením poistencov do skupín
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
(1)
Úrad raz za rok skontroluje, ako zdravotná poisťovňa zaradila poistencov do farmaceuticko-nákladových skupín. Preverí najmenej 300 poistencov. Štvrtinu z nich vyberie náhodne. Ďalšiu štvrtinu tvoria poistenci, ktorí dostali viac ako 1000 dávok liekov v príslušných skupinách. Ďalšiu štvrtinu tvoria poistenci zo skupín, kde počet zaradených stúpol o viac ako 3 % oproti predchádzajúcemu polroku. Poslednú štvrtinu tvoria poistenci zo skupín s indexom rizika nákladov vyšším ako 5.
(2)
Úrad raz za rok skontroluje, ako zdravotná poisťovňa zaradila poistencov do diagnosticko-nákladových skupín a do nákladových skupín zdravotníckych pomôcok. Preverí najmenej 300 poistencov. Štvrtinu z nich vyberie náhodne. Ďalšiu štvrtinu tvoria poistenci zo skupín, kde počet zaradených stúpol o viac ako 3 % oproti predchádzajúcemu polroku. Poslednú štvrtinu tvoria poistenci zo skupín s indexom rizika nákladov vyšším ako 5.
(3)
Úrad raz za rok skontroluje údaje, ktoré zdravotná poisťovňa oznamuje na účely mesačného prerozdeľovania. Na náhodnej vzorke 0,1 ‰ poistencov overí správnosť zaradenia podľa pohlavia, veku a platiteľa poistného. Kontroluje stav v príslušnom mesiaci.
(4)
Úrad raz za rok skontroluje údaje, ktoré zdravotná poisťovňa oznamuje do centrálneho registra poistencov na účely ročného prerozdeľovania. Správnosť údajov overí na náhodnej vzorke 0,1 ‰ poistencov podľa stavu v registri za predchádzajúci rok.
(5)
Ministerstvo zdravotníctva oznámi zdravotnej poisťovni do 31. decembra:
a)
popis výpočtu indexu rizika nákladov a výstupy zo štatistického programu vrátane kontroly údajov, ich opráv, výpočtu lineárnej regresie, indexu rizika a koeficientov nákladov jednotlivých skupín,
b)
výsledky, ktoré skupiny liekov spĺňajú kritériá na zaradenie do zoznamu,
c)
výsledky, ktoré diagnostické skupiny a diagnosticko-nákladové skupiny spĺňajú kritériá na zaradenie do príslušných zoznamov,
d)
výsledky, ktoré skupiny zdravotníckych pomôcok spĺňajú kritériá na zaradenie do zoznamu.
(6)
Ministerstvo zdravotníctva oznámi úradu do 31. októbra údaje o poistencoch za predchádzajúci rok. Pôjde o rodné číslo (alebo iné identifikačné číslo a dátum narodenia pre cudzincov bez rodného čísla), číslo v centrálnom registri poistencov a číslo viacročnej nákladovej skupiny s nenulovým indexom.
(7)
Úrad oznámi zdravotnej poisťovni do konca februára údaje o poistencoch podľa stavu k 1. januáru. Pôjde o rodné číslo (alebo iné identifikačné číslo a dátum narodenia pre cudzincov bez rodného čísla), číslo v centrálnom registri poistencov, číslo viacročnej nákladovej skupiny s nenulovým indexom a príslušný index rizika nákladov.
(8)
Úrad oznámi zdravotnej poisťovni do konca februára údaje o poistencoch v skupine nadmerného prepoistenia podľa stavu k 1. januáru. Pôjde o rodné číslo (alebo iné identifikačné číslo a dátum narodenia pre cudzincov bez rodného čísla) a číslo v centrálnom registri poistencov.
(9)
Ministerstvo zdravotníctva zverejňuje na svojom webe zoznamy farmaceuticko-nákladových skupín, diagnostických skupín a nákladových skupín zdravotníckych pomôcok. Uvedie, či je skupina zaradená v príslušnom zozname. Novú skupinu môže navrhnúť úrad alebo zdravotná poisťovňa. Ministerstvo môže vytvoriť novú skupinu aj bez návrhu.
Originál
(1)
Úrad je povinný vykonať dohľad nad zaradením poistencov do farmaceuticko-nákladových skupín na účely mesačného prerozdeľovania v zdravotnej poisťovni raz za kalendárny rok a skontrolovať zaradenie najmenej 300 poistencov, z ktorých
a)
25 % tvorí náhodný výber poistencov zaradených do farmaceuticko-nákladových skupín,
b)
25 % tvoria poistenci, ktorým bolo vydaných alebo podaných viac ako 1000 štandardných dávok liečiva v kategorizovaných liekoch v ATC skupinách, ktoré definujú farmaceuticko-nákladovú skupinu,
c)
25 % tvoria poistenci zaradení do farmaceuticko-nákladovej skupiny, ktorej index rastu počtu zaradených poistencov je vyšší ako 3 % oproti predchádzajúcemu kontrolovanému polroku,
d)
25 % tvoria poistenci, ktorí sú zaradení do farmaceuticko-nákladovej skupiny s indexom rizika nákladov nad 5,0000.
(2)
Úrad je povinný vykonať dohľad nad zaradením poistencov do diagnosticko-nákladových skupín a do nákladových skupín zdravotníckych pomôcok na účely mesačného prerozdeľovania v zdravotnej poisťovni raz za kalendárny rok a skontrolovať zaradenie najmenej 300 poistencov, z ktorých najmenej
a)
25 % tvorí náhodný výber poistencov zaradených do diagnosticko-nákladových skupín a do nákladových skupín zdravotníckych pomôcok,
b)
25 % tvoria poistenci zaradení do diagnosticko-nákladových skupín a do nákladových skupín zdravotníckych pomôcok, ktorých index rastu počtu zaradených poistencov je vyšší ako 3 % oproti predchádzajúcemu kontrolovanému polroku,
c)
25 % tvoria poistenci, ktorí sú zaradení do diagnosticko-nákladových skupín a do nákladových skupín zdravotníckych pomôcok s indexom rizika nákladov nad 5,0000.
(3)
Úrad je povinný vykonávať najmenej raz za kalendárny rok dohľad nad údajmi oznamovanými zdravotnou poisťovňou na účely vykonania mesačného prerozdeľovania ( § 27 ), pričom údaje podľa § 27 ods. 2 písm. b) a c) skontroluje najmenej na vzorke náhodne vybratých 0,1 ‰ poistencov, u ktorých skontroluje správnosť zaradenia poistenca v skupinách podľa pohlavia, veku a platiteľa poistného podľa stavu v tom kalendárnom mesiaci, za ktorý vykonáva dohľad.
(4)
Úrad je povinný vykonávať najmenej raz za kalendárny rok na účely vykonania ročného prerozdeľovania poistného ( § 27a ) dohľad nad údajmi oznamovanými zdravotnou poisťovňou do centrálneho registra poistencov, pričom správnosť poskytnutých údajov zdravotnými poisťovňami do centrálneho registra poistencov skontroluje najmenej na vzorke náhodne vybratých 0,1 ‰ poistencov podľa stavu údajov v centrálnom registri poistencov v čase vykonávania dohľadu nad údajmi poistencov týkajúcich sa kalendárneho roka, ktorý predchádza kalendárnemu roku vykonávania dohľadu.
(5)
Ministerstvo zdravotníctva oznámi zdravotnej poisťovni do 31. decembra kalendárneho roka
a)
popis spôsobu výpočtu indexu rizika nákladov a výstupy zo štatistického softvéru použitého na výpočet indexu rizika nákladov, ktorý obsahuje
1.
kontrolu zaslaných údajov a identifikáciu chybných údajov,
2.
zmenu údajov na účely výpočtu indexu rizika nákladov,
3.
výpočet lineárnej regresie a indexu rizika nákladov,
4.
výpočet koeficientov dodatočných nákladov jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín,
5.
výpočet koeficientov jednotlivých diagnosticko-nákladových skupín,
6.
výpočet koeficientov jednotlivých nákladových skupín zdravotníckych pomôcok,
b)
výsledky splnenia kritérií na zaradenie farmaceuticko-nákladovej skupiny do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín podľa jednotlivých kritérií uvedených v § 27b ods. 4 písm. a) až c) ,
c)
výsledky splnenia kritérií na zaradenie diagnostickej skupiny do zoznamu diagnosticko-nákladových skupín a diagnosticko-nákladovej skupiny do zoznamu diagnosticko-nákladových skupín podľa jednotlivých kritérií uvedených v § 27d ods. 7 ,
d)
výsledky splnenia kritérií na zaradenie nákladových skupín zdravotníckych pomôcok do zoznamu nákladových skupín zdravotníckych pomôcok podľa jednotlivých kritérií uvedených v § 27e ods. 6.
(6)
Ministerstvo zdravotníctva oznámi úradu do 31. októbra na účely výpočtu ročného prerozdeľovania poistného údaje o poistencoch za predchádzajúci kalendárny rok v rozsahu
a)
rodné číslo poistenca zaradeného vo viacročnej nákladovej skupine s nenulovým indexom; ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
b)
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
c)
číslo viacročnej nákladovej skupiny, v ktorej je poistenec zaradený.
(7)
Úrad oznámi zdravotnej poisťovni do konca februára na účely výpočtu mesačných prerozdeľovaní údaje o poistencoch zdravotnej poisťovne podľa stavu k 1. januáru v rozsahu
a)
rodné číslo poistenca zaradeného vo viacročnej nákladovej skupine s nenulovým indexom; ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
b)
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
c)
číslo viacročnej nákladovej skupiny, v ktorej je poistenec zaradený, a príslušný index rizika nákladov poistenca.
(8)
Úrad oznámi zdravotnej poisťovni do konca februára na účely výpočtu mesačných prerozdeľovaní údaje o poistencoch zdravotnej poisťovne podľa stavu k 1. januáru v rozsahu
a)
rodné číslo poistenca zaradeného v skupine nadmerného prepoistenia; ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
b)
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov.
(9)
Farmaceuticko-nákladové skupiny, diagnostické skupiny a nákladové skupiny zdravotníckych pomôcok spolu s označením, či skupina je zaradená aj v príslušnom zozname skupín, zverejňuje ministerstvo zdravotníctva na svojom webovom sídle. Návrh na vytvorenie novej farmaceuticko-nákladovej skupiny, diagnostickej skupiny alebo nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok môže ministerstvu zdravotníctva podať úrad alebo zdravotná poisťovňa. Ministerstvo zdravotníctva môže vytvoriť novú farmaceuticko-nákladovú skupinu, diagnostickú skupinu a nákladovú skupinu zdravotníckych pomôcok aj bez návrhu.