§ 28a – Dohľad nad zaradením poistencov do skupín
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
(1)
Úrad musí raz za kalendárny rok skontrolovať, či sú poistenci správne zaradení do farmaceuticko-nákladových skupín na účely mesačného prerozdeľovania v zdravotnej poisťovni, pričom preverí zaradenie najmenej 300 poistencov, z ktorých
a)
25 % tvorí náhodný výber poistencov zaradených do farmaceuticko-nákladových skupín,
b)
25 % tvoria poistenci, ktorým vydali alebo podali viac ako 1 000 štandardných dávok liečiva v kategorizovaných liekoch v ATC skupinách, ktoré definujú farmaceuticko-nákladovú skupinu,
c)
25 % tvoria poistenci zaradení do farmaceuticko-nákladovej skupiny, ktorej index rastu počtu zaradených poistencov je vyšší ako 3 % oproti predchádzajúcemu kontrolovanému polroku,
d)
25 % tvoria poistenci zaradení do farmaceuticko-nákladovej skupiny s indexom rizika nákladov nad 5,0000.
(2)
Úrad musí raz za kalendárny rok skontrolovať aj zaradenie poistencov do diagnosticko-nákladových skupín a nákladových skupín zdravotníckych pomôcok na účely mesačného prerozdeľovania v zdravotnej poisťovni, pričom preverí zaradenie najmenej 300 poistencov, z ktorých najmenej
a)
25 % tvorí náhodný výber poistencov zaradených do diagnosticko-nákladových skupín a nákladových skupín zdravotníckych pomôcok,
b)
25 % tvoria poistenci zaradení do diagnosticko-nákladových skupín a nákladových skupín zdravotníckych pomôcok, ktorých index rastu počtu zaradených poistencov je vyšší ako 3 % oproti predchádzajúcemu kontrolovanému polroku,
c)
25 % tvoria poistenci zaradení do diagnosticko-nákladových skupín a nákladových skupín zdravotníckych pomôcok s indexom rizika nákladov nad 5,0000.
(3)
Úrad musí najmenej raz za kalendárny rok kontrolovať údaje, ktoré oznamuje zdravotná poisťovňa na účely mesačného prerozdeľovania podľa § 27, pričom údaje podľa § 27 ods. 2 písm. b) a c) skontroluje na vzorke najmenej 0,1 ‰ náhodne vybratých poistencov, u ktorých overí správnosť zaradenia do skupín podľa pohlavia, veku a platiteľa poistného podľa stavu v mesiaci, za ktorý dohľad vykonáva.
(4)
Úrad musí najmenej raz za kalendárny rok kontrolovať údaje, ktoré zdravotná poisťovňa oznamuje do centrálneho registra poistencov na účely ročného prerozdeľovania poistného podľa § 27a, pričom správnosť týchto údajov skontroluje na vzorke najmenej 0,1 ‰ náhodne vybratých poistencov podľa stavu v centrálnom registri v čase dohľadu, a to za kalendárny rok predchádzajúci roku, v ktorom dohľad prebieha.
(5)
Ministerstvo zdravotníctva oznámi zdravotnej poisťovni do 31. decembra kalendárneho roka
a)
popis spôsobu výpočtu indexu rizika nákladov a výstupy zo štatistického softvéru použitého na výpočet indexu rizika nákladov, ktorý zahŕňa
1.
kontrolu zaslaných údajov a identifikáciu chybných údajov,
2.
zmenu údajov na účely výpočtu indexu rizika nákladov,
3.
výpočet lineárnej regresie a indexu rizika nákladov,
4.
výpočet koeficientov dodatočných nákladov jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín,
5.
výpočet koeficientov jednotlivých diagnosticko-nákladových skupín,
6.
výpočet koeficientov jednotlivých nákladových skupín zdravotníckych pomôcok,
b)
výsledky splnenia kritérií na zaradenie farmaceuticko-nákladovej skupiny do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín podľa jednotlivých kritérií uvedených v § 27b ods. 4 písm. a) až c),
c)
výsledky splnenia kritérií na zaradenie diagnostickej skupiny do zoznamu diagnosticko-nákladových skupín a diagnosticko-nákladovej skupiny do zoznamu diagnosticko-nákladových skupín podľa jednotlivých kritérií uvedených v § 27d ods. 7,
d)
výsledky splnenia kritérií na zaradenie nákladových skupín zdravotníckych pomôcok do zoznamu nákladových skupín zdravotníckych pomôcok podľa jednotlivých kritérií uvedených v § 27e ods. 6.
(6)
Ministerstvo zdravotníctva oznámi úradu do 31. októbra na účely výpočtu ročného prerozdeľovania poistného údaje o poistencoch za predchádzajúci kalendárny rok v tomto rozsahu
a)
rodné číslo poistenca zaradeného vo viacročnej nákladovej skupine s nenulovým indexom; ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
b)
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
c)
číslo viacročnej nákladovej skupiny, v ktorej je poistenec zaradený.
(7)
Úrad oznámi zdravotnej poisťovni do konca februára na účely výpočtu mesačných prerozdeľovaní údaje o poistencoch zdravotnej poisťovne podľa stavu k 1. januáru v tomto rozsahu
a)
rodné číslo poistenca zaradeného vo viacročnej nákladovej skupine s nenulovým indexom; ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
b)
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
c)
číslo viacročnej nákladovej skupiny, v ktorej je poistenec zaradený, a príslušný index rizika nákladov poistenca.
(8)
Úrad oznámi zdravotnej poisťovni do konca februára na účely výpočtu mesačných prerozdeľovaní údaje o poistencoch zdravotnej poisťovne podľa stavu k 1. januáru v tomto rozsahu
a)
rodné číslo poistenca zaradeného v skupine nadmerného prepoistenia; ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
b)
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov.
(9)
Farmaceuticko-nákladové skupiny, diagnostické skupiny a nákladové skupiny zdravotníckych pomôcok spolu s označením, či je skupina zaradená v príslušnom zozname skupín, zverejňuje ministerstvo zdravotníctva na svojom webovom sídle. Návrh na vytvorenie novej farmaceuticko-nákladovej skupiny, diagnostickej skupiny alebo nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok môže ministerstvu podať úrad alebo zdravotná poisťovňa. Ministerstvo zdravotníctva môže novú skupinu vytvoriť aj bez návrhu.
Originál
(1)
Úrad je povinný vykonať dohľad nad zaradením poistencov do farmaceuticko-nákladových skupín na účely mesačného prerozdeľovania v zdravotnej poisťovni raz za kalendárny rok a skontrolovať zaradenie najmenej 300 poistencov, z ktorých
a)
25 % tvorí náhodný výber poistencov zaradených do farmaceuticko-nákladových skupín,
b)
25 % tvoria poistenci, ktorým bolo vydaných alebo podaných viac ako 1000 štandardných dávok liečiva v kategorizovaných liekoch v ATC skupinách, ktoré definujú farmaceuticko-nákladovú skupinu,
c)
25 % tvoria poistenci zaradení do farmaceuticko-nákladovej skupiny, ktorej index rastu počtu zaradených poistencov je vyšší ako 3 % oproti predchádzajúcemu kontrolovanému polroku,
d)
25 % tvoria poistenci, ktorí sú zaradení do farmaceuticko-nákladovej skupiny s indexom rizika nákladov nad 5,0000.
(2)
Úrad je povinný vykonať dohľad nad zaradením poistencov do diagnosticko-nákladových skupín a do nákladových skupín zdravotníckych pomôcok na účely mesačného prerozdeľovania v zdravotnej poisťovni raz za kalendárny rok a skontrolovať zaradenie najmenej 300 poistencov, z ktorých najmenej
a)
25 % tvorí náhodný výber poistencov zaradených do diagnosticko-nákladových skupín a do nákladových skupín zdravotníckych pomôcok,
b)
25 % tvoria poistenci zaradení do diagnosticko-nákladových skupín a do nákladových skupín zdravotníckych pomôcok, ktorých index rastu počtu zaradených poistencov je vyšší ako 3 % oproti predchádzajúcemu kontrolovanému polroku,
c)
25 % tvoria poistenci, ktorí sú zaradení do diagnosticko-nákladových skupín a do nákladových skupín zdravotníckych pomôcok s indexom rizika nákladov nad 5,0000.
(3)
Úrad je povinný vykonávať najmenej raz za kalendárny rok dohľad nad údajmi oznamovanými zdravotnou poisťovňou na účely vykonania mesačného prerozdeľovania ( § 27 ), pričom údaje podľa § 27 ods. 2 písm. b) a c) skontroluje najmenej na vzorke náhodne vybratých 0,1 ‰ poistencov, u ktorých skontroluje správnosť zaradenia poistenca v skupinách podľa pohlavia, veku a platiteľa poistného podľa stavu v tom kalendárnom mesiaci, za ktorý vykonáva dohľad.
(4)
Úrad je povinný vykonávať najmenej raz za kalendárny rok na účely vykonania ročného prerozdeľovania poistného ( § 27a ) dohľad nad údajmi oznamovanými zdravotnou poisťovňou do centrálneho registra poistencov, pričom správnosť poskytnutých údajov zdravotnými poisťovňami do centrálneho registra poistencov skontroluje najmenej na vzorke náhodne vybratých 0,1 ‰ poistencov podľa stavu údajov v centrálnom registri poistencov v čase vykonávania dohľadu nad údajmi poistencov týkajúcich sa kalendárneho roka, ktorý predchádza kalendárnemu roku vykonávania dohľadu.
(5)
Ministerstvo zdravotníctva oznámi zdravotnej poisťovni do 31. decembra kalendárneho roka
a)
popis spôsobu výpočtu indexu rizika nákladov a výstupy zo štatistického softvéru použitého na výpočet indexu rizika nákladov, ktorý obsahuje
1.
kontrolu zaslaných údajov a identifikáciu chybných údajov,
2.
zmenu údajov na účely výpočtu indexu rizika nákladov,
3.
výpočet lineárnej regresie a indexu rizika nákladov,
4.
výpočet koeficientov dodatočných nákladov jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín,
5.
výpočet koeficientov jednotlivých diagnosticko-nákladových skupín,
6.
výpočet koeficientov jednotlivých nákladových skupín zdravotníckych pomôcok,
b)
výsledky splnenia kritérií na zaradenie farmaceuticko-nákladovej skupiny do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín podľa jednotlivých kritérií uvedených v § 27b ods. 4 písm. a) až c) ,
c)
výsledky splnenia kritérií na zaradenie diagnostickej skupiny do zoznamu diagnosticko-nákladových skupín a diagnosticko-nákladovej skupiny do zoznamu diagnosticko-nákladových skupín podľa jednotlivých kritérií uvedených v § 27d ods. 7 ,
d)
výsledky splnenia kritérií na zaradenie nákladových skupín zdravotníckych pomôcok do zoznamu nákladových skupín zdravotníckych pomôcok podľa jednotlivých kritérií uvedených v § 27e ods. 6.
(6)
Ministerstvo zdravotníctva oznámi úradu do 31. októbra na účely výpočtu ročného prerozdeľovania poistného údaje o poistencoch za predchádzajúci kalendárny rok v rozsahu
a)
rodné číslo poistenca zaradeného vo viacročnej nákladovej skupine s nenulovým indexom; ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
b)
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
c)
číslo viacročnej nákladovej skupiny, v ktorej je poistenec zaradený.
(7)
Úrad oznámi zdravotnej poisťovni do konca februára na účely výpočtu mesačných prerozdeľovaní údaje o poistencoch zdravotnej poisťovne podľa stavu k 1. januáru v rozsahu
a)
rodné číslo poistenca zaradeného vo viacročnej nákladovej skupine s nenulovým indexom; ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
b)
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
c)
číslo viacročnej nákladovej skupiny, v ktorej je poistenec zaradený, a príslušný index rizika nákladov poistenca.
(8)
Úrad oznámi zdravotnej poisťovni do konca februára na účely výpočtu mesačných prerozdeľovaní údaje o poistencoch zdravotnej poisťovne podľa stavu k 1. januáru v rozsahu
a)
rodné číslo poistenca zaradeného v skupine nadmerného prepoistenia; ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
b)
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov.
(9)
Farmaceuticko-nákladové skupiny, diagnostické skupiny a nákladové skupiny zdravotníckych pomôcok spolu s označením, či skupina je zaradená aj v príslušnom zozname skupín, zverejňuje ministerstvo zdravotníctva na svojom webovom sídle. Návrh na vytvorenie novej farmaceuticko-nákladovej skupiny, diagnostickej skupiny alebo nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok môže ministerstvu zdravotníctva podať úrad alebo zdravotná poisťovňa. Ministerstvo zdravotníctva môže vytvoriť novú farmaceuticko-nákladovú skupinu, diagnostickú skupinu a nákladovú skupinu zdravotníckych pomôcok aj bez návrhu.