§ 9 – Právo poistenca na úhradu starostlivosti
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
(1)
Poistený má nárok na preplatenie zdravotnej starostlivosti podľa zákona, ak tu nie je uvedené inak.
(2)
Poistený, ktorý dlží poistné, má nárok len na starostlivosť uvedenú v bode 8. To neplatí, ak ide o dlžníka, ktorý:
a)
má od poisťovne povolené splátky a riadne ich platí,
b)
dlžné poistné spláca cez exekúciu a oznámil to poisťovni,
c)
má na majetok vyhlásený konkurz alebo reštrukturalizáciu podľa zákona,
d)
namietol premlčanie nároku na poistné, pre ktorý bol v zozname dlžníkov,
e)
má súdom nariadenú ochrannú liečbu,
f)
je zamestnanec a zamestnávateľ mu nezaplatil preddavok na poistné,
g)
má určený splátkový kalendár podľa zákona,
h)
je v programe ochrany obetí obchodovania s ľuďmi až do svojho vyradenia z programu.
(3)
Poistený, ktorý nepodal prihlášku na poistenie, má nárok len na neodkladnú starostlivosť. Tú preplatí najväčšia poisťovňa. To neplatí, ak nepodali prihlášku za dieťa. Či ide o neodkladnú starostlivosť, rozhodne najväčšia poisťovňa. Prvé ošetrenie v čase nepodania prihlášky preplatí ministerstvo zdravotníctva najväčšej poisťovni. Za ďalšiu starostlivosť zaplatí ten, kto mal podať prihlášku a nepodal ju.
(4)
Pre človeka bez domova (kto nemá preukaz poistenca, nie je v registri, nie je poistený v inej krajine EÚ, ale má slovenské občianstvo alebo tu trvalo býva) preplatí starostlivosť podľa bodu 8 najväčšia poisťovňa. Náklady jej vráti ministerstvo zdravotníctva.
(5)
Ministerstvo zdravotníctva prepláca najväčšej poisťovni náklady na neodkladnú starostlivosť podľa bodov 3 a 4 raz za mesiac. Poisťovňa musí poslať písomnú žiadosť, ktorá obsahuje:
a)
meno, priezvisko, rodné číslo a adresu poisteného (alebo údaje na identifikáciu bezdomovca),
b)
dátum ošetrenia,
c)
názov choroby podľa medzinárodnej klasifikácie,
d)
sumu za ošetrenie,
e)
potvrdenie, že išlo o neodkladnú starostlivosť podľa bodu 6.
(6)
Či išlo o neodkladnú starostlivosť, potvrdí poisťovňa podľa zákona.
(7)
Poisťovňa môže žiadať preplatenie nákladov späť:
a)
od poisteného, ak mu starostlivosť poskytli pre porušenie liečebného režimu,
b)
od poisteného, ak mu starostlivosť poskytli pre požitie alkoholu alebo drog (neplatí pre maloletých v resocializačnom centre na základe rozhodnutia súdu),
c)
od tretej osoby, ktorá svojím zavinením spôsobila poistenému úraz alebo poškodenie zdravia,
d)
od poisteného, ktorému zaniklo poistenie a nesplnil oznamovaciu povinnosť podľa paragrafu 23 odsek 1 písmeno c,
e)
od osoby, ktorá mala zaplatiť ďalšiu neodkladnú starostlivosť podľa bodu 3, ale nezaplatila,
f)
od tretej osoby, ktorá mala oznámiť zánik poistenia za poisteného podľa paragrafu 23 odsek 5, ale neoznámila.
(8)
Poistený, ktorý je bez domova alebo dlží poistné a nespĺňa výnimky v bode 2, má nárok len na:
a)
neodkladnú starostlivosť,
b)
starostlivosť v tehotenstve,
c)
očkovanie proti infekčným chorobám,
d)
liečbu infekčnej choroby,
e)
diagnostiku a liečbu chronickej choroby,
f)
ošetrovateľskú starostlivosť doma alebo v sociálnom zariadení (samostatne sestra alebo pôrodná asistentka, ak použijú lieky a materiál bez lekárskeho predpisu),
g)
všeobecnú ambulantnú starostlivosť.
Originál
(1)
Poistenec má právo na úhradu zdravotnej starostlivosti v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom, 1 ) ak ďalej nie je ustanovené inak.
(2)
Poistenec, ktorý je dlžníkom, má právo len na úhradu zdravotnej starostlivosti podľa odseku 8; to neplatí, ak ide o dlžníka,
a)
ktorému zdravotná poisťovňa povolila splátky dlžných súm podľa § 18 ods. 3 a ktorý plní všetky podmienky dohodnuté so zdravotnou poisťovňou v dohode o splátkach,
b)
od ktorého sa dlžné poistné vymáha v exekučnom konaní, uhrádza ho formou splátok a túto skutočnosť oznámil zdravotnej poisťovni,
c)
na majetok ktorého bol vyhlásený konkurz alebo ktorému bola povolená reštrukturalizácia podľa osobitného predpisu, 15aa )
d)
ktorý vzniesol námietku premlčania voči uplatnenému premlčanému nároku na poistné podľa § 21 ods. 1 alebo na vymáhanie poistného podľa § 21 ods. 2 , pre ktoré bol vedený v zozname dlžníkov,
e)
ktorému bola súdom nariadená ochranná liečba alebo
f)
ktorý je zamestnancom, za ktorého nezaplatil preddavok na poistné zamestnávateľ,
g)
ktorému bol určený splátkový kalendár podľa osobitného predpisu, 15aa )
h)
ktorý bol zaradený do programu Ministerstva vnútra Slovenskej republiky (ďalej len „ministerstvo vnútra“) na podporu a ochranu obetí obchodovania s ľuďmi (ďalej len „program ochrany obetí“), a to len do času jeho vyradenia z tohto programu,
(3)
Poistenec, ktorý nepodal prihlášku, má právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti 15 ) (ďalej len „neodkladná starostlivosť“), ktorú uhrádza zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov; to neplatí, ak ide o nepodanie prihlášky za maloletého poistenca. Skutočnosť, či ide o neodkladnú starostlivosť, potvrdzuje zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov. Náklady vzniknuté podľa prvej vety uhradí zdravotnej poisťovni pri prvom poskytnutí neodkladnej starostlivosti v čase nepodania prihlášky Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ministerstvo zdravotníctva“); pri jej ďalšom poskytnutí je povinná ich uhradiť zdravotnej poisťovni fyzická osoba alebo právnická osoba, ktorá porušila povinnosť podať prihlášku.
(4)
Za človeka, ktorý nemôže preukázať poistný vzťah preukazom poistenca, jeho poistný vzťah nemožno zistiť v centrálnom registri poistencov, nie je zdravotne poistený v inom členskom štáte a je štátnym občanom Slovenskej republiky alebo má bydlisko 8aa ) v Slovenskej republike (ďalej len „človek bez domova“), a ktorý sa zdržiava na území Slovenskej republiky, uhrádza zdravotnú starostlivosť v rozsahu podľa odseku 8 zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov. Náklady, ktoré vznikli podľa prvej vety, uhradí zdravotnej poisťovni ministerstvo zdravotníctva.
(5)
Ministerstvo zdravotníctva uhrádza zdravotnej poisťovni s najväčším počtom poistencov náklady neodkladnej starostlivosti podľa odsekov 3 a 4 jedenkrát mesačne na základe jej žiadosti. Žiadosť musí mať písomnú formu a musí obsahovať
a)
meno, priezvisko, rodné číslo, adresu trvalého pobytu a prechodného pobytu poistenca, ktorému sa poskytla neodkladná starostlivosť; ak ide o človeka bez domova, údaje umožňujúce jeho identifikáciu,
b)
dátum poskytnutia neodkladnej starostlivosti,
c)
uvedenie choroby podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb, 15a ) v súvislosti s ktorou sa poskytla neodkladná starostlivosť,
d)
výšku úhrady za poskytnutú neodkladnú starostlivosť,
e)
údaj o potvrdení žiadosti zdravotnou poisťovňou podľa odseku 6.
(6)
Skutočnosť, či ide o neodkladnú starostlivosť, potvrdzuje zdravotná poisťovňa podľa osobitného predpisu. 16 )
(7)
Zdravotná poisťovňa má právo uplatniť svoj nárok na úhradu nákladov za poskytnutú
a)
zdravotnú starostlivosť voči poistencovi, ak sa mu poskytla preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu, 14 )
b)
zdravotnú starostlivosť voči poistencovi, ak sa mu poskytla preukázateľne v dôsledku užitia alkoholu alebo inej návykovej látky; to neplatí, ak ide o maloletého poistenca, ktorý je umiestnený v resocializačnom stredisku pre drogovo závislých a inak závislých na základe rozhodnutia súdu,
c)
zdravotnú starostlivosť voči tretej osobe, ak k úrazu alebo inému poškodeniu zdravia u poistenca došlo jej zavineným protiprávnym konaním,
d)
zdravotnú starostlivosť voči poistencovi po zániku verejného zdravotného poistenia, ak si poistenec nesplnil oznamovaciu povinnosť podľa § 23 ods. 1 písm. c) ,
e)
neodkladnú starostlivosť poistencovi podľa odseku 3 voči fyzickej osobe alebo právnickej osobe, ktorá porušila povinnosť uhradiť náklady vzniknuté pri jej ďalšom poskytnutí podľa odseku 3 tretej vety slová za bodkočiarkou,
f)
zdravotnú starostlivosť poistencovi po zániku verejného zdravotného poistenia voči tretej osobe, ak táto osoba nesplnila oznamovaciu povinnosť za poistenca podľa § 23 ods. 5.
(8)
Poistenec, ktorý je človekom bez domova alebo dlžníkom a nespĺňa podmienky podľa odseku 2, má právo na úhradu
a)
neodkladnej starostlivosti,
b)
zdravotnej starostlivosti poskytovanej v súvislosti s tehotenstvom,
c)
očkovania na účely prevencie infekčných ochorení,
d)
liečby infekčného ochorenia,
e)
zdravotnej starostlivosti poskytovanej na účel diagnostiky a liečby chronického ochorenia, 16aa )
f)
ošetrovateľskej starostlivosti poskytovanej prostredníctvom agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti alebo prostredníctvom zariadenia sociálnych služieb v rozsahu ošetrovateľskej praxe poskytovanej samostatne sestrou alebo pôrodnou asistentkou podľa osobitného predpisu, 16ab ) ak sa použijú lieky a špecializovaný zdravotnícky materiál, ktorých výdaj nie je viazaný na lekársky predpis,
g)
všeobecnej ambulantnej starostlivosti. 16ac )