§ 9d – Preplatenie nákladov cezhraničnej starostlivosti poistencovi
Trvalý odkaz
Jednoducho
Originál
Jednoducho
Preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v inom členskom štáte Európskej únie
(1)
Cezhraničná zdravotná starostlivosť je taká starostlivosť, ktorú poistencovi poskytnú alebo odporučia v inom členskom štáte Európskej únie a ktorú poistenec uhradí tamojšiemu poskytovateľovi priamo. Ak poistencovi poskytli cezhraničnú zdravotnú starostlivosť v inej krajine a treba v nej pokračovať, aby sa dokončila liečba alebo zlepšil zdravotný stav, poistenec má právo na nadväzujúcu starostlivosť na Slovensku. Cezhraničnou zdravotnou starostlivosťou nie je
a)
sociálna služba, 16f )
b)
odber, testovanie, spracovanie, konzervácia, skladovanie alebo distribúcia orgánov, tkanív či buniek na účely transplantácie,
c)
program očkovania obyvateľstva proti infekčným chorobám zameraný výlučne na ochranu zdravia v Slovenskej republike. 16g )
(2)
Poistenec má právo na preplatenie nákladov za cezhraničnú zdravotnú starostlivosť z iného štátu EÚ bez ohľadu na to, či je tamojší poskytovateľ financovaný z verejného systému. Podmienkou je, že takáto starostlivosť patrí do rozsahu hradeného z verejného zdravotného poistenia na Slovensku, a to vo výške slovenskej úhrady. Vopred si však musí vyžiadať súhlas svojej zdravotnej poisťovne, ak to predpisuje predpis podľa odseku 3.
(3)
Ktorá cezhraničná zdravotná starostlivosť podlieha predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne na účely preplatenia, určí všeobecne záväzný právny predpis vydaný ministerstvom zdravotníctva.
(4)
Zdravotná poisťovňa môže odmietnuť udeliť predchádzajúci súhlas na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, ak
a)
ochorenie zahŕňa liečbu, ktorá predstavuje osobitné riziko pre poistenca alebo obyvateľstvo, pričom zohľadňuje možný prínos žiadanej cezhraničnej starostlivosti,
b)
liečbu poskytuje poskytovateľ v inom štáte EÚ, pri ktorom sú pochybnosti o jeho dôveryhodnosti, kvalite a bezpečnosti poskytovania starostlivosti,
c)
liečbu možno poskytnúť na Slovensku v lekársky opodstatnenom čase s ohľadom na aktuálny zdravotný stav a pravdepodobný vývoj ochorenia poistenca.
(5)
Informácie o dôveryhodnosti, kvalite a bezpečnosti poskytovateľov v iných štátoch EÚ získava zdravotná poisťovňa z národného kontaktného miesta. 16h )
(6)
Bez toho, aby boli dotknuté dôvody podľa odseku 4 písm. a) až c), zdravotná poisťovňa nemôže zamietnuť udelenie predchádzajúceho súhlasu, ak má poistenec nárok na starostlivosť podľa osobitného predpisu, 1 ) sú splnené kritériá podľa § 9b ods. 10 a takúto starostlivosť nemožno poskytnúť na Slovensku v lekársky opodstatnenej lehote. Táto lehota sa posudzuje objektívne na základe zdravotného stavu pacienta, anamnézy, vývoja ochorenia, miery bolesti alebo povahy postihnutia v čase podania žiadosti o súhlas.
(7)
Ak pacient trpí zriedkavou chorobou vyžadujúcou súhlas poisťovne, alebo je také podozrenie, lekár v príslušnom odbore môže vykonať klinické hodnotenie. Ak taký špecialista na Slovensku nie je alebo jeho stanovisko nie je jednoznačné, poisťovňa môže požiadať národné kontaktné miesto 16h ) o zabezpečenie stanoviska z iného štátu EÚ.
(8)
Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej starostlivosti podľa odsekov 2 a 3, ak o to písomne požiada príslušnú zdravotnú poisťovňu podľa § 10 do šiestich mesiacov od jej poskytnutia.
(9)
Ak zdravotná poisťovňa udelí predchádzajúci súhlas na cezhraničnú starostlivosť, overí splnenie podmienok z osobitných predpisov. 3a ) Ak sú tieto podmienky splnené, poisťovňa udelí súhlas podľa § 9b ods. 10 a pri preplatení nákladov postupuje podľa osobitných predpisov, 16c ) pokiaľ poistenec nepožiada o preplatenie podľa odseku 10.
(10)
Výška slovenskej úhrady na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti je priemerná suma dohodnutá v čase liečby s poskytovateľmi, s ktorými má poisťovňa uzavretú zmluvu 16ha ) a ktorí poskytujú rovnakú starostlivosť. Zdravotná poisťovňa preplatí poistencovi tieto náklady najviac do výšky skutočne vynaložených nákladov.
(11)
Zdravotná poisťovňa ako inštitúcia miesta pobytu alebo bydliska nevydáva predchádzajúci súhlas na cezhraničnú starostlivosť a nezodpovedá za preplatenie nákladov poistencovi iného štátu EÚ, ktorý má bydlisko na Slovensku a má tu nárok na úhradu liečby v plnom rozsahu podľa osobitných predpisov. 3a )
(12)
Členským štátom EÚ, v ktorom sa cezhraničná zdravotná starostlivosť poskytuje, je štát, na ktorého území sa starostlivosť poistencovi reálne poskytla. Pri telemedicíne sa za tento štát považuje ten, kde má poskytovateľ svoje sídlo.
Originál
Preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v inom členskom štáte Európskej únie
(1)
Cezhraničná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná alebo indikovaná poistencovi v inom členskom štáte Európskej únie, ktorú poistenec uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti iného členského štátu Európskej únie priamo. Ak bola poistencovi poskytnutá cezhraničná zdravotná starostlivosť v inom členskom štáte Európskej únie a existuje potreba poskytnutia pokračujúcej zdravotnej starostlivosti v záujme dokončenia liečebného procesu alebo zlepšenia zdravotného stavu, poistenec má právo na poskytnutie pokračujúcej zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike. Cezhraničnou zdravotnou starostlivosťou nie je
a)
sociálna služba, 16f )
b)
odber, testovanie, spracovanie, konzervácia, skladovanie alebo distribúcia orgánov, tkanív alebo buniek na účely transplantácie,
c)
program očkovania obyvateľstva proti infekčným chorobám, ktoré sú zamerané výlučne na ochranu zdravia obyvateľstva v Slovenskej republike. 16g )
(2)
Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti iného členského štátu Európskej únie bez ohľadu na to, či je financovaný z verejného systému, ak patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike, 1 ) vo výške úhrady v Slovenskej republike; predchádzajúci súhlas príslušnej zdravotnej poisťovne sa vyžaduje, ak to ustanovuje všeobecne záväzný právny predpis podľa odseku 3.
(3)
Cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu príslušnej zdravotnej poisťovne na účely jej preplatenia, ustanoví všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva.
(4)
Príslušná zdravotná poisťovňa môže odmietnuť udeliť predchádzajúci súhlas na poskytnutie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ak
a)
ochorenie zahŕňa formy liečby, ktoré predstavujú osobitné riziko pre poistenca alebo obyvateľstvo, zohľadňujúc možný prínos cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, o ktorú sa poistenec uchádza,
b)
liečba je poskytovaná poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie, ktorý vyvoláva pochybnosti o dôveryhodnosti o kvalite a bezpečnosti pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
c)
liečbu je možné poskytnúť v Slovenskej republike v lehote, ktorá je lekársky opodstatnená, zohľadňujúc súčasný zdravotný stav a pravdepodobný vývoj ochorenia poistenca.
(5)
Zdravotná poisťovňa získava informácie o dôveryhodnosti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie o kvalite a bezpečnosti pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti z národného kontaktného miesta. 16h )
(6)
Zdravotná poisťovňa bez toho, aby bol dotknutý odsek 4 písm. a) až c), nemôže zamietnuť udelenie predchádzajúceho súhlasu, ak poistenec má nárok na zdravotnú starostlivosť podľa osobitného predpisu, 1 ) ak sú splnené kritériá podľa § 9b ods. 10 a ak túto zdravotnú starostlivosť nie je možné poskytnúť v Slovenskej republike v lehote, ktorá je opodstatnená z lekárskeho hľadiska, na základe objektívneho lekárskeho posúdenia zdravotného stavu pacienta, anamnézy a pravdepodobného vývoja pacientovho ochorenia, stupňa bolesti, ktorou pacient trpí, alebo povahy jeho zdravotného postihnutia v čase podania žiadosti o predchádzajúci súhlas.
(7)
Ak pacient trpí zriedkavou chorobou, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne, alebo ak existuje podozrenie, že trpí zriedkavou chorobou, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne, môže sa vykonať klinické hodnotenie lekárom v príslušnom špecializačnom odbore. Ak v Slovenskej republike nie je možné nájsť žiadneho lekára v príslušnom špecializačnom odbore alebo ak stanovisko lekára nevedie k jednoznačnému záveru, zdravotná poisťovňa môže požiadať národné kontaktné miesto 16h ) o zabezpečenie stanoviska z iného členského štátu Európskej únie.
(8)
Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti podľa odsekov 2 a 3, ak písomne požiada príslušnú zdravotnú poisťovňu podľa § 10 do šiestich mesiacov od poskytnutia cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.
(9)
Ak príslušná zdravotná poisťovňa udelí predchádzajúci súhlas na poskytnutie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti podľa odseku 4, overí, či sú splnené podmienky ustanovené v osobitných predpisoch; 3a ) ak sú splnené podmienky uvedené v osobitných predpisoch, 3a ) príslušná zdravotná poisťovňa udelí súhlas podľa § 9b ods. 10 a pri preplatení nákladov príslušná zdravotná poisťovňa postupuje podľa osobitných predpisov, 16c ) ak poistenec nepožaduje preplatenie nákladov podľa odseku 10.
(10)
Výška úhrady v Slovenskej republike podľa odsekov 2 a 3 na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti je priemerná úhrada za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti dohodnutá s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, s ktorými má príslušná zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, 16ha ) ktorí poskytujú rovnakú zdravotnú starostlivosť, aká bola poistencovi poskytnutá v inom členskom štáte Európskej únie. Zdravotná poisťovňa preplatí poistencovi náklady podľa prvej vety najviac do výšky skutočných nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.
(11)
Zdravotná poisťovňa ako inštitúcia miesta pobytu alebo ako inštitúcia miesta bydliska nevydáva predchádzajúci súhlas na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť a nie je príslušná na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poistencovi iného členského štátu Európskej únie, ktorý má bydlisko v Slovenskej republike a ktorý má nárok na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu podľa osobitných predpisov 3a ) v Slovenskej republike.
(12)
Členský štát Európskej únie, v ktorom sa poskytuje cezhraničná zdravotná starostlivosť, je členský štát Európskej únie, na ktorého území sa zdravotná starostlivosť poistencovi skutočne poskytuje. Ak ide o telemedicínu, za členský štát Európskej únie, v ktorom sa poskytuje zdravotná starostlivosť, sa považuje ten členský štát Európskej únie, v ktorom má poskytovateľ zdravotnej starostlivosti sídlo.