Zákon o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Zákon č. 581/2004 Z. z.

Sledovať zmeny
Panel nástrojov

Zákon o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Zákon č. 581/2004 Z. z.

Porovnať verzie

§ 8c – Úhrada zdravotnej starostlivosti podľa klasifikačného systému

Trvalý odkaz
Jednoducho
(1)
Úhrada podľa klasifikačného systému zahŕňa všetku zdravotnú starostlivosť alebo súvisiace služby poskytnuté poistencovi od jeho prijatia do nemocnice až po jeho prepustenie. Tento časový úsek označujeme ako hospitalizačný prípad.
(2)
Zdravotná poisťovňa preplatí poskytovateľovi náklady na tento hospitalizačný prípad, ak:
a)
zmluva o poskytovaní starostlivosti obsahuje náležitosti podľa § 7 ods. 9 písm. e) a f),
b)
počítačový program zdravotnej poisťovne má osvedčenú zhodu podľa § 67d.
(3)
Poisťovňa preplatí zdravotné výkony, ktoré poistencovi počas hospitalizácie poskytli spoločné zložky. Túto úhradu zahrnie buď do celkovej platby pre nemocnicu, alebo ju uhradí priamo zariadeniu spoločných zložiek, podľa toho, ako sa dohodli v zmluve podľa § 7 ods. 9 písm. f).
(4)
Ak poisťovňa omylom uhradila tieto výkony dvakrát, teda nemocnici aj zariadeniu spoločných zložiek, má právo žiadať od nemocnice vrátenie peňazí.
(5)
Lehota na splatnosť tejto úhrady je rovnaká ako podľa § 8 ods. 2.
Originál
(1)
Úhrada podľa klasifikačného systému zahŕňa každú poskytnutú zdravotnú starostlivosť alebo službu súvisiacu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti 27f ) poistencovi príslušnej zdravotnej poisťovne v rozsahu podľa osobitného predpisu 58ce ) odo dňa jeho prijatia do ústavnej zdravotnej starostlivosti do dňa jeho prepustenia z ústavnej zdravotnej starostlivosti (ďalej len „hospitalizačný prípad“).
(2)
Zdravotná poisťovňa uhrádza poskytovateľovi ústavnej zdravotnej starostlivosti náklady na hospitalizačný prípad, ak
a)
zmluva o poskytovaní zdravotnej starostlivosti obsahuje náležitosti podľa § 7 ods. 9 písm. e) a f) ,
b)
počítačový program zdravotnej poisťovne má osvedčenú zhodu podľa § 67d .
(3)
Príslušná zdravotná poisťovňa uhrádza zdravotné výkony poskytnuté poistencovi zariadením spoločných zložiek počas poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti hradenej podľa klasifikačného systému poskytovateľovi ústavnej starostlivosti, kde úhrada za zdravotné výkony zariadenia spoločných zložiek je zahrnutá v celkovej úhrade za poskytnutú ústavnú zdravotnú starostlivosť, alebo zariadeniu spoločných zložiek v závislosti od dohody o úhrade podľa § 7 ods. 9 písm. f) .
(4)
Ak príslušná zdravotná poisťovňa uhradila zdravotné výkony poskytnuté poistencovi zariadením spoločných zložiek počas poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti hradenej podľa klasifikačného systému, poskytovateľovi ústavnej zdravotnej starostlivosti a súčasne aj zariadeniu spoločných zložiek, má právo na vrátenie úhrady voči poskytovateľovi ústavnej zdravotnej starostlivosti.
(5)
Lehota na splatnosť úhrady podľa § 8 ods. 2 platí rovnako.

§ 8d – Pravidlá uznávania a uhrádzania vykázaných zdravotných výkonov

Trvalý odkaz
Jednoducho
(1)
Zdravotná poisťovňa musí na svojom webe zverejniť pravidlá, podľa ktorých uznáva a uhrádza výkony pri kontrole.
(2)
Každú zmenu týchto pravidiel musí poisťovňa preukázateľne oznámiť poskytovateľovi najmenej 30 dní vopred. Oznámenie sa považuje za doručené zverejnením na webe poisťovne, v elektronickej pobočke alebo písomne. Počas mimoriadnej situácie, núdzového alebo výnimočného stavu musí poisťovňa zmenu oznámiť bezodkladne.
(3)
Ak poisťovňa neuzná vykázaný výkon, musí to riadne odôvodniť a poučiť poskytovateľa, ako má výkon vykazovať správne.
Originál
(1)
Zdravotná poisťovňa je povinná uverejniť na svojom webovom sídle pravidlá uznávania a uhrádzania vykázaných zdravotných výkonov uplatňované pri kontrolnej činnosti (ďalej len „pravidlá kontrolnej činnosti“), ktoré majú vplyv na úhradu zdravotnej starostlivosti, a to vo vzťahu ku všetkým typom zdravotnej starostlivosti.
(2)
Zdravotná poisťovňa je povinná každú zmenu pravidiel kontrolnej činnosti, zverejnených podľa odseku 1, preukázateľne oznamovať poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti najneskôr 30 dní pred nadobudnutím účinnosti zmeny pravidiel kontrolnej činnosti. Za preukázateľné oznámenie sa považuje zverejnenie informácie o konkrétnej zmene na webovom sídle zdravotnej poisťovne, v elektronickej pobočke zdravotnej poisťovne alebo písomné oznámenie o zmene zaslané poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, s ktorým má zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Počas mimoriadnej situácie, núdzového stavu alebo výnimočného stavu vyhláseného vládou Slovenskej republiky v súvislosti s ohrozením verejného zdravia alebo ohrozením verejného zdravia II. stupňa je zdravotná poisťovňa povinná oznámiť zmenu pravidiel kontrolnej činnosti, zverejnených podľa odseku 1, bezodkladne.
(3)
Ak zdravotná poisťovňa neuzná poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti vykázaný zdravotný výkon, je povinná to riadne odôvodniť a poučiť poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o správnom spôsobe vykazovania zdravotného výkonu.

§ 9 – Kontroly zdravotných poisťovní

Trvalý odkaz
Jednoducho
(1)
Zdravotná poisťovňa kontroluje poskytovateľov, ktorým platí za zdravotnú starostlivosť, a zariadenia sociálnej pomoci, s ktorými má zmluvu. Kontrolu môže vykonať kedykoľvek a bez ohlásenia.
(2)
Poisťovňa kontroluje aj platiteľov poistného. Aj tu platí, že kontrolu môže vykonať kedykoľvek a bez ohlásenia.
(3)
Poisťovňa môže vykonávať aj kontrolu na diaľku. Ide o vyhodnocovanie informácií o poskytovateľoch a platiteľoch z informačného systému poisťovne alebo zo zdravotnej dokumentácie. Kontrolou na diaľku je aj vyhodnocovanie elektronických záznamov v zdravotnej knižke revíznym lekárom, farmaceutom alebo sestrou, alebo automatizované vyhodnocovanie systémom. Revízni pracovníci pristupujú k záznamom cez elektronický preukaz zdravotníka.
(4)
Kontrola u poskytovateľov sa zameriava na účelnosť a hospodárnosť vynakladania peňazí, rozsah a kvalitu starostlivosti a dodržiavanie zmlúv.
(5)
Kontrolu u poskytovateľov vykonávajú revízni lekári, farmaceuti a sestry. Pri kontrole hospodárnosti môžu byť poverení aj iní zamestnanci.
(6)
Revízni lekári kontrolujú:
a)
rozsah a kvalitu ambulantnej a ústavnej starostlivosti vzhľadom na stav poistenca,
b)
doklady a dokumentáciu k tejto starostlivosti,
c)
dôvodnosť zaradenia poistenca do zoznamu čakateľov,
d)
vykazovanie starostlivosti podľa klasifikačného systému.
(7)
Revízni farmaceuti kontrolujú:
a)
predpisovanie a výdaj liekov, pomôcok a potravín,
b)
finančnú a kusovú správnosť liekov, pomôcok a potravín hradených poisťovňou.
(8)
Revízne sestry kontrolujú:
a)
rozsah a kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti vzhľadom na stav poistenca,
b)
doklady a dokumentáciu k tejto starostlivosti.
(9)
Iní poverení zamestnanci kontrolujú:
a)
dodržiavanie zmlúv o poskytovaní starostlivosti,
b)
finančnú a kusovú správnosť liekov, pomôcok a potravín hradených poisťovňou.
(10)
Kontrola u platiteľov poistného sa zameriava na správnosť vymeriavacieho základu, výpočet poistného, preddavkov a ročného zúčtovania, ako aj na dodržiavanie lehôt splatnosti.
(11)
Pri kontrole zariadení sociálnej pomoci sa primerane použijú odseky 4 až 9.
Originál
(1)
Zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorým uhrádza úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť aj v zariadeniach sociálnej pomoci, s ktorými má uzatvorenú zmluvu podľa § 7a ods. 1 . Zdravotná poisťovňa má právo vykonať kontrolu kedykoľvek a bez predchádzajúceho oznámenia.
(2)
Zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť aj u platiteľov poistného. Ustanovenie odseku 1 poslednej vety platí rovnako.
(3)
Zdravotná poisťovňa môže vykonávať kontrolnú činnosť aj ako kontrolu na diaľku; kontrolou na diaľku sa rozumie vyhodnocovanie informácií o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti a platiteľoch poistného (ďalej len „kontrolovaný subjekt“) obsiahnutých v informačnom systéme zdravotnej poisťovne alebo tvoriacich dokumentáciu zdravotnej poisťovne podľa § 16 . Kontrolou na diaľku sa rozumie aj vyhodnocovanie elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke revíznym lekárom, revíznym farmaceutom a revíznou sestrou v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom 27d ) alebo vyhodnocovanie elektronických záznamov podľa osobitného predpisu 27da ) informačným systémom zdravotnej poisťovne a poskytovanie výsledkov kontroly poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Revízny lekár, revízny farmaceut a revízna sestra pristupujú k elektronickým zdravotným záznamom v elektronickej zdravotnej knižke prostredníctvom elektronického preukazu zdravotníckeho pracovníka. 27e )
(4)
Kontrolná činnosť zdravotnej poisťovne u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je zameraná na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, rozsah a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti a na dodržiavanie zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa § 7 až 7b .
(5)
Zdravotná poisťovňa vykonáva kontrolnú činnosť u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti revíznymi lekármi, revíznymi farmaceutmi a revíznymi sestrami; ak ide o kontrolu hospodárnosti vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, aj inými zamestnancami poverenými výkonom kontroly.
(6)
Revízni lekári kontrolujú
a)
rozsah a kvalitu poskytnutej ambulantnej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti vzhľadom na zdravotný stav poistenca,
b)
účtovné doklady a dokumentáciu súvisiacu s rozsahom poskytnutej zdravotnej starostlivosti podľa písmena a),
c)
opodstatnenosť zaradenia poistenca do zoznamu a vedenia poistenca v zozname [ § 6 ods. 1 písm. o) ],
d)
vykazovanie zdravotnej starostlivosti uhrádzanej podľa klasifikačného systému.
(7)
Revízni farmaceuti vykonávajú
a)
kontrolu predpisovania a výdaja liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín,
b)
finančnú a kusovú kontrolu liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, ktoré plne alebo čiastočne uhrádza zdravotná poisťovňa z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
(8)
Revízne sestry kontrolujú
a)
rozsah a kvalitu sestrami poskytnutej ošetrovateľskej starostlivosti vzhľadom na zdravotný stav poistenca,
b)
účtovné doklady a dokumentáciu súvisiacu s rozsahom poskytnutej ošetrovateľskej starostlivosti podľa písmena a).
(9)
Iní zamestnanci poverení výkonom kontroly vykonávajú
a)
kontrolu dodržiavania zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa § 7 až 7b ,
b)
finančnú a kusovú kontrolu liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, ktoré plne alebo čiastočne uhrádza zdravotná poisťovňa z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
(10)
Kontrolná činnosť zdravotnej poisťovne u platiteľov poistného je zameraná na zistenie správnej výšky vymeriavacieho základu, vykázaného poistného, odvádzaných preddavkov na poistné, na zistenie správneho výpočtu ročného zúčtovania poistného a dodržiavania lehoty splatnosti preddavkov na poistné a nedoplatku z ročného zúčtovania poistného.
(11)
Na vykonávanie kontrolnej činnosti v zariadeniach sociálnej pomoci sa primerane vzťahujú ustanovenia odsekov 4 až 9.

§ 9a – Práva a povinnosti pri kontrole

Trvalý odkaz
Jednoducho
(1)
Revízni lekári, revízni farmaceuti, revízne sestry a iní zamestnanci, ktorých úrad poveril kontrolou (ďalej len „poverená osoba“), majú pri kontrole tieto povinnosti a práva:
a)
musia sa preukázať služobným preukazom a písomným poverením na výkon kontroly,
b)
v nevyhnutnom rozsahu môžu:
1.
vstupovať do objektov, zariadení, prevádzok, na pozemky a do iných priestorov kontrolovaného subjektu, ak priamo súvisia s predmetom kontroly; toto oprávnenie však nesmie narušiť nedotknuteľnosť obydlia,
2.
žiadať od kontrolovaného subjektu a jeho zamestnancov, aby v určenej lehote predložili originály dokladov, vyjadrenia a informácie vrátane technických nosičov údajov, ktoré sú potrebné na kontrolu,
3.
vyžadovať súčinnosť od kontrolovaného subjektu a jeho zamestnancov.
(2)
Kontrolovaný subjekt musí poverenej osobe poskytnúť súčinnosť, ktorá zodpovedá jej oprávneniam podľa odseku 1 písm. b).
(3)
Poverená osoba nesmie vykonať kontrolu, ak možno pochybovať o jej nezaujatosti vzhľadom na jej vzťah k veci, ku kontrolovanému subjektu alebo k jeho zamestnancom.
(4)
Ak je poverená osoba z kontroly vylúčená, nesmie vykonávať kontrolu ani úkony s ňou spojené. Svoju neprípustnosť na kontrolu a dôvody, pre ktoré je vylúčená, musí bezodkladne oznámiť zdravotnej poisťovni.
(5)
Ak má kontrolovaný subjekt pochybnosť o nezaujatosti poverenej osoby, môže podať zdravotnej poisťovni písomné námietky, v ktorých uvedie dôvod. Podanie týchto námietok nemá odkladný účinok.
(6)
O oznámení podľa odseku 4 a o námietkach podľa odseku 5 rozhodne zdravotná poisťovňa do piatich dní od ich doručenia.
Originál
(1)
Revízni lekári, revízni farmaceuti, revízne sestry a iní zamestnanci poverení výkonom kontroly (ďalej len „poverená osoba“) sú pri výkone kontroly
a)
povinní preukázať sa služobným preukazom a písomným poverením na výkon kontroly,
b)
oprávnení v nevyhnutnom rozsahu
1.
vstupovať do objektov, zariadení a prevádzok, na pozemky a do iných priestorov kontrolovaného subjektu, ak bezprostredne súvisia s predmetom kontroly; nedotknuteľnosť obydlia nesmie byť dotknutá výkonom tohto oprávnenia,
2.
vyžadovať od kontrolovaného subjektu a jeho zamestnancov, aby jej v určenej lehote poskytovali prvopisy dokladov, vyjadrenia a informácie vrátane technických nosičov údajov potrebné na výkon kontroly,
3.
vyžadovať súčinnosť kontrolovaného subjektu a jeho zamestnancov.
(2)
Kontrolovaný subjekt je povinný poskytnúť súčinnosť zodpovedajúcu oprávneniam poverenej osoby podľa odseku 1 písm. b).
(3)
Poverená osoba je vylúčená z výkonu kontrolnej činnosti, ak so zreteľom na jej vzťah k veci, ku kontrolovanému subjektu alebo k jeho zamestnancom možno mať pochybnosť o jej nezaujatosti.
(4)
Ak je poverená osoba vylúčená z výkonu kontrolnej činnosti, nesmie vykonávať kontrolnú činnosť ani úkony súvisiace s kontrolnou činnosťou; svoje vylúčenie z výkonu kontrolnej činnosti a skutočnosti, pre ktoré je vylúčená z výkonu kontrolnej činnosti, je povinná bezodkladne oznámiť zdravotnej poisťovni.
(5)
Ak má kontrolovaný subjekt pochybnosť o nezaujatosti poverenej osoby, môže podať zdravotnej poisťovni písomné námietky s uvedením dôvodu. Podanie písomných námietok nemá odkladný účinok.
(6)
O oznámení podľa odseku 4 a námietkach podľa odseku 5 rozhodne zdravotná poisťovňa do piatich dní odo dňa doručenia oznámenia a námietok.

§ 9b – Súhlas na nezaradený výkon

Trvalý odkaz
Jednoducho
(1)
Zdravotná poisťovňa môže cez revízneho lekára súhlasiť s úhradou zdravotného výkonu, ktorý nie je v oficiálnom zozname. Poisťovňa takýto výkon preplatí plne alebo čiastočne, ak o to poistenec písomne požiada. Výkon musí najprv posúdiť Komisia pre zdravotné výkony a zverejniť ho podľa zákona.
(2)
Poistenec podáva žiadosť o úhradu výkonu poisťovni ešte pred tým, než mu zdravotnú starostlivosť poskytnú. Použije na to tlačivo, ktoré poisťovňa zverejní na svojej webovej stránke.
(3)
Poisťovňa rozhodne o súhlase alebo nesúhlase s úhradou do 15 dní od doručenia žiadosti. Ak s úhradou nesúhlasí, musí toto rozhodnutie riadne zdôvodniť.
(4)
Poisťovňa na svojej webovej stránke zverejňuje podmienky, za ktorých výkon plne alebo čiastočne uhradí. Pri čiastočnej úhrade musí uviesť aj pravidlá, podľa ktorých určí jej výšku.
(5)
Ak poisťovňa s úhradou súhlasila, vyplatí poistencovi peniaze do 30 dní od chvíle, keď jej predloží doklady o zaplatení.
Originál
(1)
Príslušná zdravotná poisťovňa prostredníctvom revízneho lekára môže udeliť súhlas na úhradu zdravotného výkonu, ktorý nie je zaradený v zozname zdravotných výkonov 27ea ) (ďalej len „nezaradený zdravotný výkon“). Príslušná zdravotná poisťovňa môže nezaradený zdravotný výkon plne alebo čiastočne uhradiť, ak poistenec o úhradu nezaradeného zdravotného výkonu písomne požiada (ďalej len „žiadosť o úhradu výkonu“). Nezaradený zdravotný výkon musí byť odborne posúdený Komisiou pre zdravotné výkony 27eb ) a na účely preverenia správnosti zdravotného výkonu zverejnený podľa § 67a ods. 1 písm. e) .
(2)
Žiadosť o úhradu výkonu poistenec podáva príslušnej zdravotnej poisťovni pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti na tlačive, ktorého vzor príslušná zdravotná poisťovňa uverejní na svojom webovom sídle.
(3)
Príslušná zdravotná poisťovňa vydá súhlas s plnou alebo s čiastočnou úhradou nezaradeného zdravotného výkonu alebo nesúhlas s úhradou nezaradeného zdravotného výkonu do 15 dní od doručenia žiadosti o úhradu výkonu. Ak príslušná zdravotná poisťovňa s úhradou nezaradeného zdravotného výkonu nesúhlasí, tento nesúhlas musí riadne odôvodniť.
(4)
Príslušná zdravotná poisťovňa zverejňuje na svojom webovom sídle podmienky, po ktorých splnení plne uhradí nezaradený zdravotný výkon a podmienky, po ktorých splnení čiastočne uhradí nezaradený zdravotný výkon; ak ide o podmienky čiastočnej úhrady nezaradeného zdravotného výkonu, uvedie aj kritériá určujúce rozsah čiastočnej úhrady.
(5)
Ak zdravotná poisťovňa udelí súhlas podľa odseku 1, zdravotná poisťovňa uhradí poistencovi plnú alebo čiastočnú úhradu nezaradeného zdravotného výkonu na základe poistencom predložených dokladov o úhrade do 30 dní od ich predloženia.

Načítané 5 z 167 paragrafov