Zákon o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Zákon č. 581/2004 Z. z.

Sledovať zmeny
Panel nástrojov

Zákon o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Zákon č. 581/2004 Z. z.

Porovnať verzie

§ 6 – Činnosť zdravotnej poisťovne

Trvalý odkaz
Jednoducho
(1)
Zdravotná poisťovňa
a)
prijíma a potvrdzuje prihlášky na verejné zdravotné poistenie, 11 ) prijíma späťvzatie prihlášok na verejné zdravotné poistenie 11aaa ) a vydáva preukazy poistencov verejného zdravotného poistenia 11a ) (ďalej len „poistenec“), ak poistencovi nebol vydaný občiansky preukaz s elektronickým čipom 11aa ) alebo doklad o pobyte s elektronickým čipom, 11ab )
b)
vydáva
1.
európske preukazy zdravotného poistenia podľa osobitného predpisu, 11a )
2.
preukaz poistenca s označením „EU“, ak zdravotná poisťovňa plní funkciu inštitúcie miesta bydliska podľa písmena r) a ide o poistenca iného členského štátu, ktorý má na území Slovenskej republiky bydlisko,
c)
prijíma poistné na verejné zdravotné poistenie (ďalej len „poistné“) a prerozdeľuje poistné na základe rozhodnutia úradu vo veciach prerozdelenia poistného [ § 18 ods. 1 písm. a) štvrtý bod ],
d)
uplatňuje nárok na úhradu za zdravotnú starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej len „zdravotná starostlivosť“), ktorý jej vyplýva z osobitného predpisu, 13 )
e)
poskytuje iným zdravotným poisťovniam a poistencom informácie podľa osobitného predpisu, 14 )
f)
vykonáva poradenskú činnosť pre poistencov a platiteľov poistného vo veciach vykonávania verejného zdravotného poistenia,
g)
uzatvára zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti ( § 7 a § 7a ),
h)
uhrádza poskytovateľom zdravotnej starostlivosti 8 ) a zariadeniam sociálnych služieb 14a ) a zariadeniam sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately 14b ) (ďalej len „zariadenie sociálnej pomoci“) úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v súlade s vykonávacím predpisom vydaným podľa § 15 ods. 8 , ak v § 86zu ods. 1 nie je ustanovené inak,
i)
vedie zoznam poistencov zaradených na dispenzarizáciu,
j)
vykonáva kontrolnú činnosť ( § 9 ),
k)
vykonáva analýzu predpisovania liekov vždy do 60 dní po skončení štvrťroka,
l)
vymáha pohľadávky na poistnom vrátane úrokov z omeškania, pohľadávky za poskytnutú zdravotnú starostlivosť a pohľadávky vyplývajúce z prerozdelenia poistného podľa osobitného predpisu, 37 )
m)
poskytuje Štatistickému úradu Slovenskej republiky (ďalej len „štatistický úrad“) štatistické údaje podľa osobitného predpisu, 15 )
n)
poskytuje príspevky na úhradu zdravotnej starostlivosti za podmienok ustanovených osobitným predpisom, 16 )
o)
vedie zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti podľa osobitného zákona 16aa ) (ďalej len „zoznam“),
p)
vydáva výkaz nedoplatkov podľa osobitného zákona, 37 )
q)
vydáva rozhodnutie o žiadosti o udelenie súhlasu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v cudzine podľa osobitného zákona, 16a )
r)
plní funkciu príslušnej inštitúcie, inštitúcie miesta pobytu a inštitúcie miesta bydliska v súlade s osobitným predpisom, 16b )
s)
uhrádza na bankový účet poistenca a ak bankový účet neoznámil alebo ho nemá, tak poštovou poukážkou, poistencovi čiastku, o ktorú jeho úhrnná výška úhrad za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia za kalendárny štvrťrok prekročila limit spoluúčasti podľa osobitného predpisu 16c ) (ďalej len „čiastka, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený“), do 90 kalendárnych dní od skončenia kalendárneho štvrťroka; ak je čiastka, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený, menšia ako 3 eurá, o túto čiastku sa zvýši úhrnná výška úhrad v ďalšom kalendárnom štvrťroku,
t)
vykonáva ročné zúčtovanie poistného za predchádzajúci kalendárny rok za svojho poistenca, a ak mal poistenec zamestnávateľa, aj za tohto zamestnávateľa podľa osobitného zákona, 16d )
u)
zaraďuje poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti do pevnej siete podľa osobitného predpisu, 16e )
v)
plní povinnosti v súvislosti s poskytovaním cezhraničnej zdravotnej starostlivosti podľa osobitného zákona 16f ) a podľa tohto zákona ( § 6b ),
w)
refunduje zdravotnej poisťovni, ktorá uhradila poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti alebo inštitúcii miesta pobytu, alebo inštitúcii miesta bydliska v inom členskom štáte bez právneho dôvodu alebo z dôvodu zániku poistného vzťahu v tejto zdravotnej poisťovni, náklady na poskytnutú zdravotnú starostlivosť za svojho poistenca alebo za osobu, pre ktorú je inštitúciou miesta pobytu alebo inštitúciou miesta bydliska; súčasne tejto zdravotnej poisťovni poskytuje údaje z účtu poistenca týkajúce sa poskytnutej zdravotnej starostlivosti a ostatnú potrebnú súčinnosť,
x)
uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý má povolenie na prevádzkovanie ambulancie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby (ďalej len „organizátor“), 16h ) ktorý je ovládanou osobou, 16i ) paušálnu úhradu podľa § 8 ods. 10 od prvého dňa kalendárneho mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom začal spĺňať niektorú z podmienok podľa § 8 ods. 10 až do prvého dňa kalendárneho mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom prestal spĺňať niektorú z podmienok podľa § 8 ods. 10 ,
y)
uhrádza organizátorovi, ktorý nedokázal úplne zabezpečiť poskytovanie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby podľa osobitného predpisu 16j ) paušálnu úhradu podľa § 8 ods. 11 za kalendárny mesiac, v ktorom organizátor nedokázal úplne zabezpečiť poskytovanie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby,
z)
uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu podľa § 7b , mesačne paušálnu úhradu podľa § 8 ods. 9 , aa) uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti humánne lieky, zdravotnícke pomôcky, dietetické potraviny a zdravotné výkony poskytnuté zariadením spoločných zložiek, ktoré lekár predpísal alebo indikoval pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti počas doplnkových ordinačných hodín 16k ) alebo počas poskytovania domácej starostlivosti na žiadosť osoby, 16l ) ab) uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý má vydané povolenie na prevádzkovanie ambulancie dopravnej zdravotnej služby, úhradu za prepravu podľa osobitného predpisu, 16m ) ac) uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý má vydané povolenie na prevádzkovanie ambulancie vrtuľníkovej záchrannej zdravotnej služby, úhradu za vykonanie neodkladnej prepravy letúnom, 16n ) ad) pozýva svojich poistencov na skríning podľa osobitného predpisu 17c ) a zasiela im štandardizovaný test, ak taký existuje, ae) vytvára zoznam poistencov s nárokom na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti podľa podmienok ustanovených osobitným predpisom, 16o ) af) uhrádza poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti doplatky vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu čiastočne uhrádzanú na základe verejného zdravotného poistenia za osoby, ktoré majú nárok na limit spoluúčasti vo výške 0 eur podľa osobitného predpisu, 16p ) ag) uplatňuje nárok na úhradu pohľadávky prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu voči poistencovi, ktorý zdravotná poisťovňa uhradila poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti a na ktorú poistenec nemal nárok podľa osobitného predpisu, 16q ) ah) vykonáva povinnosti v súvislosti s kategorizáciou ústavnej zdravotnej starostlivosti, kategorizáciou nemocníc, so zaraďovaním nemocníc do siete kategorizovaných nemocníc, vyhodnocovaním plnenia podmienok nemocníc zaradených do siete kategorizovaných nemocníc, v konaní pri zaraďovaní nemocníc do siete kategorizovaných nemocníc, s uzatváraním zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a so zoznamom. 16r )
(2)
Zdravotná poisťovňa je povinná
a)
uverejniť na svojom webovom sídle v elektronickej podobe umožňujúcej elektronické spracovanie údajov, na účel dodržiavania limitu výdavkov určených na zdravotnú starostlivosť v rozpočte verejnej správy, zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia, ktoré zdravotná poisťovňa uzatvorila s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti ( § 7 ) a so zariadeniami sociálnej pomoci ( § 7a ), v ktorých výška úhrady za zdravotnú starostlivosť úhrnne zo všetkých zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzatvorených s daným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti alebo s daným zariadením sociálnej pomoci
1.
neprevyšuje 1 000 000 eur za kalendárny rok, vrátane príloh a dodatkov k zmluvám do 30 dní odo dňa uzatvorenia takejto zmluvy alebo dodatkov k zmluvám; ak sú súčasťou zmluvy osobné údaje, tieto sa, okrem mena a priezviska poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo názvu a sídla poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo zariadenia sociálnej pomoci, nezverejňujú,
2.
prevyšuje 1 000 000 eur za kalendárny rok, vrátane všetkých príloh a dodatkov k týmto zmluvám a úplné znenie týchto zmlúv s prílohami v znení všetkých ich dodatkov s vyznačením zmien, a to do 30 dní odo dňa uzatvorenia takejto zmluvy alebo dodatku k zmluve; ak sú súčasťou zmluvy osobné údaje, tieto sa, okrem mena a priezviska poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo názvu a sídla poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo zariadenia sociálnej pomoci, nezverejňujú,
b)
predložiť úradu na požiadanie informácie o zmluvách podľa písmena a),
c)
sprístupniť elektronicky do 31. januára kalendárneho roka poskytovateľom všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti a poskytovateľom primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti, s ktorými má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, menný zoznam poistencov, s ktorými má príslušný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a ktorí sa k 1. januáru kalendárneho roka stali poistencami inej zdravotnej poisťovne,
d)
minimálne raz mesačne sprístupniť elektronicky prostredníctvom internetového portálu alebo elektronickej podateľne poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti a poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti, s ktorým má zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, informácie o tom, aký humánny liek, ktorý lekár oprávnený predpisovať humánne lieky predpísal, bol poistencovi vydaný,
e)
bezodkladne písomne oznámiť poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti ( § 7 ), humánne lieky a zdravotnícke pomôcky, ktoré obstarala,
f)
používať pri prístupe k údajom z národného zdravotníckeho informačného systému informačný systém, ktorý má overenie zhody podľa osobitného predpisu, 17a )
g)
bezodkladne informovať Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ministerstvo zdravotníctva“) o uzatvorení zmluvy o podmienkach úhrady lieku zdravotnou poisťovňou, 17b ) ktorú uzatvorila s držiteľom registrácie lieku, o každej jej zmene a o jej skončení,
h)
oznámiť ministerstvu zdravotníctva na účel rozhodovania o vyrovnacom rozdiele za liek alebo za spoločne posudzované lieky do 90 dní od doručenia žiadosti ministerstva zdravotníctva sumu úhrad zdravotnej poisťovne za tento liek alebo za spoločne posudzované lieky za 12 po sebe nasledujúcich mesiacov predchádzajúcich žiadosti ministerstva zdravotníctva,
i)
oznámiť ministerstvu zdravotníctva na účel rozhodovania o určení podmienenej úhrady za liek alebo za spoločne posudzované lieky do 90 dní od doručenia žiadosti ministerstva zdravotníctva sumu úhrad zdravotnej poisťovne za tento liek alebo za spoločne posudzované lieky za 24 po sebe nasledujúcich mesiacov predchádzajúcich žiadosti ministerstva zdravotníctva; sumu úhrad oznamuje zdravotná poisťovňa rozdelenú na sumy úhrad za 12 po sebe nasledujúcich mesiacov,
j)
oznámiť ministerstvu zdravotníctva na účel štátnej zdravotnej politiky do 31. júla vykonávanie preventívnych prehliadok a skríningov podľa osobitného zákona 17c ) za predchádzajúci kalendárny rok; formu, definíciu a štruktúru údajov zverejňuje ministerstvo zdravotníctva na svojom webovom sídle, každú zmenu vo forme, definícii a štruktúre predkladaných údajov ministerstvo zdravotníctva vopred prerokuje so zástupcami zdravotných poisťovní a zmeny nemôžu nadobudnúť účinnosť skôr ako dva mesiace od takého prerokovania alebo skôr, ak sa na tom zúčastnené strany na prerokovaní dohodnú,
k)
sprístupňovať poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti výsledok spracovania finančného zúčtovania podľa § 8 ods. 1 a 3 elektronicky prostredníctvom internetového portálu alebo elektronickej podateľne; ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemá zriadený prístup na internetový portál alebo do elektronickej podateľne, zdravotná poisťovňa poskytne poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti prihlasovacie údaje potrebné na tento prístup na účel kontroly výsledku spracovania finančného zúčtovania,
l)
sprístupňovať informácie podľa § 3 ods. 2 a podľa osobitného predpisu, 17d )
m)
zachovávať mlčanlivosť o všetkých skutočnostiach vyplývajúcich zo zmluvy o podmienkach úhrady lieku, zmluvy o podmienkach úhrady zdravotníckej pomôcky a zmluvy o podmienkach úhrady dietetickej potraviny uzatvorenej podľa osobitného prepdisu 17e ) , o ktorých sa dozvedela pri výkone svojej činnosti, a nesprístupniť ich tretej osobe,
n)
poskytnúť ministerstvu zdravotníctva na účel rozhodovania o kategorizácii liekov, kategorizácii zdravotníckych pomôcok, kategorizácii špeciálnych zdravotníckych materiálov, kategorizácii dietetických potravín a úradnom určení cien liekov, ktoré nie sú zaradené v zozname kategorizovaných liekov podľa osobitného prepdisu 17f ) údaje o spotrebe liekov, zdravotníckych pomôcok, špeciálnych zdravotníckych materiálov a dietetických potravín a výške ich úhrad na základe verejného zdravotného poistenia do 30 dní od doručenia žiadosti ministerstva zdravotníctva.
(3)
Zdravotná poisťovňa je povinná vytvoriť ku dňu, ku ktorému sa tvorí účtovná závierka, 28 ) technické rezervy na úhradu
a)
za zdravotnú starostlivosť poskytnutú ku dňu účtovnej závierky, ktorá nebola ku dňu účtovnej závierky uhradená,
b)
za zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poskytnutá ku dňu účtovnej závierky, ale do tohto termínu nebol do zdravotnej poisťovne doručený účtovný doklad,
c)
plánovanej zdravotnej starostlivosti pre poistencov zaradených v zozname, ak predpokladaný dátum poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti je neskorší ako 30 dní odo dňa vyhotovenia návrhu na plánovanú zdravotnú starostlivosť,
d)
zdravotnej starostlivosti v cudzine, na ktorú udelila súhlas podľa osobitných predpisov. 17g )
(4)
Zdravotná poisťovňa vytvára technické rezervy podľa odseku 3 písm. c) vo výške potrebnej na úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti. Technické rezervy podľa odseku 3 písm. c) zahŕňajú aj všetky predpokladané náklady spojené s vykonaním úhrady plánovanej zdravotnej starostlivosti; výška technickej rezervy sa stanovuje vo výške sumárnych cien plánovanej zdravotnej starostlivosti za poistencov zaradených v zozname.
(5)
Zoznam chorôb, pri ktorých sa poskytuje poistencovi dispenzarizácia, frekvenciu vyšetrení a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti vykonávajúcich dispenzarizáciu ustanoví všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva.
(6)
Zdravotná poisťovňa môže
a)
uzatvárať zmluvy o individuálnom zdravotnom poistení za podmienok ustanovených osobitným predpisom, 18 )
b)
na základe žiadosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti ( § 7 ) alebo z vlastného podnetu, obstarať u výrobcu
1.
humánnych liekov alebo u veľkodistribútora humánnych liekov humánne lieky ustanovené všeobecne záväzným právnym predpisom, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva; zdravotná poisťovňa je povinná zabezpečiť dodanie obstaraného humánneho lieku prostredníctvom poskytovateľa lekárenskej starostlivosti,
2.
zdravotníckych pomôcok zdravotnícke pomôcky ustanovené všeobecne záväzným právnym predpisom, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva; zdravotná poisťovňa je povinná zabezpečiť dodanie obstaranej zdravotníckej pomôcky prostredníctvom poskytovateľa lekárenskej starostlivosti,
c)
sprostredkovať poistencovi individuálne zdravotné poistenie v inej poisťovni, ak nevykonáva činnosť podľa písmena a),
d)
financovať ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov,
e)
nakladať s pohľadávkou voči fyzickej osobe alebo právnickej osobe povinnej odvádzať poistné 37 ) podľa § 85g ,
f)
uzatvárať zmluvy o podmienkach úhrady lieku, zmluvy o podmienkach úhrady zdravotníckej pomôcky, zmluvy o podmienkach úhrady dietetickej potraviny podľa osobitného predpisu 17e ) s držiteľom registrácie, výrobcom zdravotníckej pomôcky alebo výrobcom dietetickej potraviny a prijímať peňažné plnenia od držiteľa registrácie, výrobcu zdravotníckej pomôcky alebo výrobcu dietetickej potraviny na základe týchto zmlúv,
g)
prijímať od držiteľa registrácie lieku, výrobcu zdravotníckej pomôcky alebo výrobcu dietetickej potraviny rozdiel alebo podiel na rozdiele medzi sumou úhrad zdravotných poisťovní za liek, spoločne posudzované lieky, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu a maximálnou sumou úhrad zdravotných poisťovní za liek, spoločne posudzované lieky, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu za vopred určené obdobie, ktorý určilo ministerstvo rozhodnutím podľa osobitného predpisu 18aa ) alebo ktorý určilo ministerstvo alebo zdravotná poisťovňa na základe podmienok dohodnutých v zmluve uzatvorenej podľa osobitného predpisu, 17e )
h)
organizovať pre poistencov, ako súčasť verejného zdravotného poistenia, programy zdravia a programy riadenia chorôb, ktoré súvisia s existujúcim alebo hroziacim ochorením poistenca na účel poradenskej činnosti pre poistencov; zdravotná poisťovňa sa na organizácii programov zdravia môže dohodnúť s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti ( § 7 a 7a ) alebo so zdravotníckym pracovníkom.
(7)
Zdravotná poisťovňa môže prijímať úvery alebo pôžičky iba v súlade s osobitným predpisom 30 ) a po predchádzajúcom súhlase úradu [ § 13 ods. 1 písm. h) ].
(8)
Zdravotná poisťovňa nesmie pri propagácii svojej činnosti poskytovať nepravdivé alebo zavádzajúce informácie, zamlčovať dôležité skutočnosti a ponúkať výhody, ktorých poskytnutie nevie zaručiť.
(9)
Zdravotná poisťovňa nesmie vykonávať nábor poistencov na základe mandátnych zmlúv alebo zmlúv o sprostredkovaní s fyzickými osobami alebo právnickými osobami za peňažnú odplatu alebo za nepeňažnú odmenu.
(10)
Zdravotná poisťovňa nesmie za prijatie a potvrdenie prihlášky na verejné zdravotné poistenie alebo podanie späťvzatia prihlášky poskytnúť poistencovi peňažnú odplatu, nepeňažnú odmenu alebo inú výhodu finančnej povahy, hmotnej alebo nehmotnej povahy, na ktoré nemá poistenec nárok na základe verejného zdravotného poistenia.
(11)
Na účely zabezpečenia poradenskej činnosti pre poistencov zdravotná poisťovňa môže
a)
poskytovať pre poistencov
1.
poradenstvo o zdraví,
2.
o životospráve a
3.
o zdravom životnom štýle,
4.
programy zdravia slúžiace na odhaľovanie ochorení a podporu zdravého spôsobu života a zdravia poistencov a motivácie k pozitívnym zmenám pri predchádzaní ochoreniam,
b)
vykonávať analýzu efektívnosti programov uvedených v písmene a),
c)
analyzovať a spracúvať osobné údaje poistencov v rozsahu podľa § 16 ods. 2.
(12)
Zdravotná poisťovňa na základe analýz vypracovaných podľa odseku 11 môže poskytovať poistencom relevantné výsledky týchto analýz reflektujúce ich zdravotný stav s odporúčaním absolvovať preventívnu prehliadku, vyšetrenie alebo iné poskytnutie zdravotnej starostlivosti, ktoré si vyžaduje zdravotný stav poistenca.
(13)
Na účely poskytovania poradenskej činnosti zdravotná poisťovňa spracúva poistencom poskytnuté osobné údaje. Na spracovanie osobných údajov, vrátane osobitných kategórií údajov, sa nevyžaduje súhlas poistenca ( § 16 ods. 7 ).
Originál
(1)
Zdravotná poisťovňa
a)
prijíma a potvrdzuje prihlášky na verejné zdravotné poistenie, 11 ) prijíma späťvzatie prihlášok na verejné zdravotné poistenie 11aaa ) a vydáva preukazy poistencov verejného zdravotného poistenia 11a ) (ďalej len „poistenec“), ak poistencovi nebol vydaný občiansky preukaz s elektronickým čipom 11aa ) alebo doklad o pobyte s elektronickým čipom, 11ab )
b)
vydáva
1.
európske preukazy zdravotného poistenia podľa osobitného predpisu, 11a )
2.
preukaz poistenca s označením „EU“, ak zdravotná poisťovňa plní funkciu inštitúcie miesta bydliska podľa písmena r) a ide o poistenca iného členského štátu, ktorý má na území Slovenskej republiky bydlisko,
c)
prijíma poistné na verejné zdravotné poistenie (ďalej len „poistné“) a prerozdeľuje poistné na základe rozhodnutia úradu vo veciach prerozdelenia poistného [ § 18 ods. 1 písm. a) štvrtý bod ],
d)
uplatňuje nárok na úhradu za zdravotnú starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej len „zdravotná starostlivosť“), ktorý jej vyplýva z osobitného predpisu, 13 )
e)
poskytuje iným zdravotným poisťovniam a poistencom informácie podľa osobitného predpisu, 14 )
f)
vykonáva poradenskú činnosť pre poistencov a platiteľov poistného vo veciach vykonávania verejného zdravotného poistenia,
g)
uzatvára zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti ( § 7 a § 7a ),
h)
uhrádza poskytovateľom zdravotnej starostlivosti 8 ) a zariadeniam sociálnych služieb 14a ) a zariadeniam sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately 14b ) (ďalej len „zariadenie sociálnej pomoci“) úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v súlade s vykonávacím predpisom vydaným podľa § 15 ods. 8 , ak v § 86zu ods. 1 nie je ustanovené inak,
i)
vedie zoznam poistencov zaradených na dispenzarizáciu,
j)
vykonáva kontrolnú činnosť ( § 9 ),
k)
vykonáva analýzu predpisovania liekov vždy do 60 dní po skončení štvrťroka,
l)
vymáha pohľadávky na poistnom vrátane úrokov z omeškania, pohľadávky za poskytnutú zdravotnú starostlivosť a pohľadávky vyplývajúce z prerozdelenia poistného podľa osobitného predpisu, 37 )
m)
poskytuje Štatistickému úradu Slovenskej republiky (ďalej len „štatistický úrad“) štatistické údaje podľa osobitného predpisu, 15 )
n)
poskytuje príspevky na úhradu zdravotnej starostlivosti za podmienok ustanovených osobitným predpisom, 16 )
o)
vedie zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti podľa osobitného zákona 16aa ) (ďalej len „zoznam“),
p)
vydáva výkaz nedoplatkov podľa osobitného zákona, 37 )
q)
vydáva rozhodnutie o žiadosti o udelenie súhlasu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v cudzine podľa osobitného zákona, 16a )
r)
plní funkciu príslušnej inštitúcie, inštitúcie miesta pobytu a inštitúcie miesta bydliska v súlade s osobitným predpisom, 16b )
s)
uhrádza na bankový účet poistenca a ak bankový účet neoznámil alebo ho nemá, tak poštovou poukážkou, poistencovi čiastku, o ktorú jeho úhrnná výška úhrad za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia za kalendárny štvrťrok prekročila limit spoluúčasti podľa osobitného predpisu 16c ) (ďalej len „čiastka, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený“), do 90 kalendárnych dní od skončenia kalendárneho štvrťroka; ak je čiastka, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený, menšia ako 3 eurá, o túto čiastku sa zvýši úhrnná výška úhrad v ďalšom kalendárnom štvrťroku,
t)
vykonáva ročné zúčtovanie poistného za predchádzajúci kalendárny rok za svojho poistenca, a ak mal poistenec zamestnávateľa, aj za tohto zamestnávateľa podľa osobitného zákona, 16d )
u)
zaraďuje poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti do pevnej siete podľa osobitného predpisu, 16e )
v)
plní povinnosti v súvislosti s poskytovaním cezhraničnej zdravotnej starostlivosti podľa osobitného zákona 16f ) a podľa tohto zákona ( § 6b ),
w)
refunduje zdravotnej poisťovni, ktorá uhradila poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti alebo inštitúcii miesta pobytu, alebo inštitúcii miesta bydliska v inom členskom štáte bez právneho dôvodu alebo z dôvodu zániku poistného vzťahu v tejto zdravotnej poisťovni, náklady na poskytnutú zdravotnú starostlivosť za svojho poistenca alebo za osobu, pre ktorú je inštitúciou miesta pobytu alebo inštitúciou miesta bydliska; súčasne tejto zdravotnej poisťovni poskytuje údaje z účtu poistenca týkajúce sa poskytnutej zdravotnej starostlivosti a ostatnú potrebnú súčinnosť,
x)
uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý má povolenie na prevádzkovanie ambulancie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby (ďalej len „organizátor“), 16h ) ktorý je ovládanou osobou, 16i ) paušálnu úhradu podľa § 8 ods. 10 od prvého dňa kalendárneho mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom začal spĺňať niektorú z podmienok podľa § 8 ods. 10 až do prvého dňa kalendárneho mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom prestal spĺňať niektorú z podmienok podľa § 8 ods. 10 ,
y)
uhrádza organizátorovi, ktorý nedokázal úplne zabezpečiť poskytovanie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby podľa osobitného predpisu 16j ) paušálnu úhradu podľa § 8 ods. 11 za kalendárny mesiac, v ktorom organizátor nedokázal úplne zabezpečiť poskytovanie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby,
z)
uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu podľa § 7b , mesačne paušálnu úhradu podľa § 8 ods. 9 , aa) uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti humánne lieky, zdravotnícke pomôcky, dietetické potraviny a zdravotné výkony poskytnuté zariadením spoločných zložiek, ktoré lekár predpísal alebo indikoval pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti počas doplnkových ordinačných hodín 16k ) alebo počas poskytovania domácej starostlivosti na žiadosť osoby, 16l ) ab) uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý má vydané povolenie na prevádzkovanie ambulancie dopravnej zdravotnej služby, úhradu za prepravu podľa osobitného predpisu, 16m ) ac) uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý má vydané povolenie na prevádzkovanie ambulancie vrtuľníkovej záchrannej zdravotnej služby, úhradu za vykonanie neodkladnej prepravy letúnom, 16n ) ad) pozýva svojich poistencov na skríning podľa osobitného predpisu 17c ) a zasiela im štandardizovaný test, ak taký existuje, ae) vytvára zoznam poistencov s nárokom na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti podľa podmienok ustanovených osobitným predpisom, 16o ) af) uhrádza poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti doplatky vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu čiastočne uhrádzanú na základe verejného zdravotného poistenia za osoby, ktoré majú nárok na limit spoluúčasti vo výške 0 eur podľa osobitného predpisu, 16p ) ag) uplatňuje nárok na úhradu pohľadávky prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu voči poistencovi, ktorý zdravotná poisťovňa uhradila poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti a na ktorú poistenec nemal nárok podľa osobitného predpisu, 16q ) ah) vykonáva povinnosti v súvislosti s kategorizáciou ústavnej zdravotnej starostlivosti, kategorizáciou nemocníc, so zaraďovaním nemocníc do siete kategorizovaných nemocníc, vyhodnocovaním plnenia podmienok nemocníc zaradených do siete kategorizovaných nemocníc, v konaní pri zaraďovaní nemocníc do siete kategorizovaných nemocníc, s uzatváraním zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a so zoznamom. 16r )
(2)
Zdravotná poisťovňa je povinná
a)
uverejniť na svojom webovom sídle v elektronickej podobe umožňujúcej elektronické spracovanie údajov, na účel dodržiavania limitu výdavkov určených na zdravotnú starostlivosť v rozpočte verejnej správy, zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia, ktoré zdravotná poisťovňa uzatvorila s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti ( § 7 ) a so zariadeniami sociálnej pomoci ( § 7a ), v ktorých výška úhrady za zdravotnú starostlivosť úhrnne zo všetkých zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzatvorených s daným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti alebo s daným zariadením sociálnej pomoci
1.
neprevyšuje 1 000 000 eur za kalendárny rok, vrátane príloh a dodatkov k zmluvám do 30 dní odo dňa uzatvorenia takejto zmluvy alebo dodatkov k zmluvám; ak sú súčasťou zmluvy osobné údaje, tieto sa, okrem mena a priezviska poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo názvu a sídla poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo zariadenia sociálnej pomoci, nezverejňujú,
2.
prevyšuje 1 000 000 eur za kalendárny rok, vrátane všetkých príloh a dodatkov k týmto zmluvám a úplné znenie týchto zmlúv s prílohami v znení všetkých ich dodatkov s vyznačením zmien, a to do 30 dní odo dňa uzatvorenia takejto zmluvy alebo dodatku k zmluve; ak sú súčasťou zmluvy osobné údaje, tieto sa, okrem mena a priezviska poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo názvu a sídla poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo zariadenia sociálnej pomoci, nezverejňujú,
b)
predložiť úradu na požiadanie informácie o zmluvách podľa písmena a),
c)
sprístupniť elektronicky do 31. januára kalendárneho roka poskytovateľom všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti a poskytovateľom primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti, s ktorými má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, menný zoznam poistencov, s ktorými má príslušný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a ktorí sa k 1. januáru kalendárneho roka stali poistencami inej zdravotnej poisťovne,
d)
minimálne raz mesačne sprístupniť elektronicky prostredníctvom internetového portálu alebo elektronickej podateľne poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti a poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti, s ktorým má zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, informácie o tom, aký humánny liek, ktorý lekár oprávnený predpisovať humánne lieky predpísal, bol poistencovi vydaný,
e)
bezodkladne písomne oznámiť poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti ( § 7 ), humánne lieky a zdravotnícke pomôcky, ktoré obstarala,
f)
používať pri prístupe k údajom z národného zdravotníckeho informačného systému informačný systém, ktorý má overenie zhody podľa osobitného predpisu, 17a )
g)
bezodkladne informovať Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ministerstvo zdravotníctva“) o uzatvorení zmluvy o podmienkach úhrady lieku zdravotnou poisťovňou, 17b ) ktorú uzatvorila s držiteľom registrácie lieku, o každej jej zmene a o jej skončení,
h)
oznámiť ministerstvu zdravotníctva na účel rozhodovania o vyrovnacom rozdiele za liek alebo za spoločne posudzované lieky do 90 dní od doručenia žiadosti ministerstva zdravotníctva sumu úhrad zdravotnej poisťovne za tento liek alebo za spoločne posudzované lieky za 12 po sebe nasledujúcich mesiacov predchádzajúcich žiadosti ministerstva zdravotníctva,
i)
oznámiť ministerstvu zdravotníctva na účel rozhodovania o určení podmienenej úhrady za liek alebo za spoločne posudzované lieky do 90 dní od doručenia žiadosti ministerstva zdravotníctva sumu úhrad zdravotnej poisťovne za tento liek alebo za spoločne posudzované lieky za 24 po sebe nasledujúcich mesiacov predchádzajúcich žiadosti ministerstva zdravotníctva; sumu úhrad oznamuje zdravotná poisťovňa rozdelenú na sumy úhrad za 12 po sebe nasledujúcich mesiacov,
j)
oznámiť ministerstvu zdravotníctva na účel štátnej zdravotnej politiky do 31. júla vykonávanie preventívnych prehliadok a skríningov podľa osobitného zákona 17c ) za predchádzajúci kalendárny rok; formu, definíciu a štruktúru údajov zverejňuje ministerstvo zdravotníctva na svojom webovom sídle, každú zmenu vo forme, definícii a štruktúre predkladaných údajov ministerstvo zdravotníctva vopred prerokuje so zástupcami zdravotných poisťovní a zmeny nemôžu nadobudnúť účinnosť skôr ako dva mesiace od takého prerokovania alebo skôr, ak sa na tom zúčastnené strany na prerokovaní dohodnú,
k)
sprístupňovať poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti výsledok spracovania finančného zúčtovania podľa § 8 ods. 1 a 3 elektronicky prostredníctvom internetového portálu alebo elektronickej podateľne; ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemá zriadený prístup na internetový portál alebo do elektronickej podateľne, zdravotná poisťovňa poskytne poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti prihlasovacie údaje potrebné na tento prístup na účel kontroly výsledku spracovania finančného zúčtovania,
l)
sprístupňovať informácie podľa § 3 ods. 2 a podľa osobitného predpisu, 17d )
m)
zachovávať mlčanlivosť o všetkých skutočnostiach vyplývajúcich zo zmluvy o podmienkach úhrady lieku, zmluvy o podmienkach úhrady zdravotníckej pomôcky a zmluvy o podmienkach úhrady dietetickej potraviny uzatvorenej podľa osobitného prepdisu 17e ) , o ktorých sa dozvedela pri výkone svojej činnosti, a nesprístupniť ich tretej osobe,
n)
poskytnúť ministerstvu zdravotníctva na účel rozhodovania o kategorizácii liekov, kategorizácii zdravotníckych pomôcok, kategorizácii špeciálnych zdravotníckych materiálov, kategorizácii dietetických potravín a úradnom určení cien liekov, ktoré nie sú zaradené v zozname kategorizovaných liekov podľa osobitného prepdisu 17f ) údaje o spotrebe liekov, zdravotníckych pomôcok, špeciálnych zdravotníckych materiálov a dietetických potravín a výške ich úhrad na základe verejného zdravotného poistenia do 30 dní od doručenia žiadosti ministerstva zdravotníctva.
(3)
Zdravotná poisťovňa je povinná vytvoriť ku dňu, ku ktorému sa tvorí účtovná závierka, 28 ) technické rezervy na úhradu
a)
za zdravotnú starostlivosť poskytnutú ku dňu účtovnej závierky, ktorá nebola ku dňu účtovnej závierky uhradená,
b)
za zdravotnú starostlivosť, ktorá bola poskytnutá ku dňu účtovnej závierky, ale do tohto termínu nebol do zdravotnej poisťovne doručený účtovný doklad,
c)
plánovanej zdravotnej starostlivosti pre poistencov zaradených v zozname, ak predpokladaný dátum poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti je neskorší ako 30 dní odo dňa vyhotovenia návrhu na plánovanú zdravotnú starostlivosť,
d)
zdravotnej starostlivosti v cudzine, na ktorú udelila súhlas podľa osobitných predpisov. 17g )
(4)
Zdravotná poisťovňa vytvára technické rezervy podľa odseku 3 písm. c) vo výške potrebnej na úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti. Technické rezervy podľa odseku 3 písm. c) zahŕňajú aj všetky predpokladané náklady spojené s vykonaním úhrady plánovanej zdravotnej starostlivosti; výška technickej rezervy sa stanovuje vo výške sumárnych cien plánovanej zdravotnej starostlivosti za poistencov zaradených v zozname.
(5)
Zoznam chorôb, pri ktorých sa poskytuje poistencovi dispenzarizácia, frekvenciu vyšetrení a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti vykonávajúcich dispenzarizáciu ustanoví všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva.
(6)
Zdravotná poisťovňa môže
a)
uzatvárať zmluvy o individuálnom zdravotnom poistení za podmienok ustanovených osobitným predpisom, 18 )
b)
na základe žiadosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti ( § 7 ) alebo z vlastného podnetu, obstarať u výrobcu
1.
humánnych liekov alebo u veľkodistribútora humánnych liekov humánne lieky ustanovené všeobecne záväzným právnym predpisom, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva; zdravotná poisťovňa je povinná zabezpečiť dodanie obstaraného humánneho lieku prostredníctvom poskytovateľa lekárenskej starostlivosti,
2.
zdravotníckych pomôcok zdravotnícke pomôcky ustanovené všeobecne záväzným právnym predpisom, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva; zdravotná poisťovňa je povinná zabezpečiť dodanie obstaranej zdravotníckej pomôcky prostredníctvom poskytovateľa lekárenskej starostlivosti,
c)
sprostredkovať poistencovi individuálne zdravotné poistenie v inej poisťovni, ak nevykonáva činnosť podľa písmena a),
d)
financovať ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov,
e)
nakladať s pohľadávkou voči fyzickej osobe alebo právnickej osobe povinnej odvádzať poistné 37 ) podľa § 85g ,
f)
uzatvárať zmluvy o podmienkach úhrady lieku, zmluvy o podmienkach úhrady zdravotníckej pomôcky, zmluvy o podmienkach úhrady dietetickej potraviny podľa osobitného predpisu 17e ) s držiteľom registrácie, výrobcom zdravotníckej pomôcky alebo výrobcom dietetickej potraviny a prijímať peňažné plnenia od držiteľa registrácie, výrobcu zdravotníckej pomôcky alebo výrobcu dietetickej potraviny na základe týchto zmlúv,
g)
prijímať od držiteľa registrácie lieku, výrobcu zdravotníckej pomôcky alebo výrobcu dietetickej potraviny rozdiel alebo podiel na rozdiele medzi sumou úhrad zdravotných poisťovní za liek, spoločne posudzované lieky, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu a maximálnou sumou úhrad zdravotných poisťovní za liek, spoločne posudzované lieky, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu za vopred určené obdobie, ktorý určilo ministerstvo rozhodnutím podľa osobitného predpisu 18aa ) alebo ktorý určilo ministerstvo alebo zdravotná poisťovňa na základe podmienok dohodnutých v zmluve uzatvorenej podľa osobitného predpisu, 17e )
h)
organizovať pre poistencov, ako súčasť verejného zdravotného poistenia, programy zdravia a programy riadenia chorôb, ktoré súvisia s existujúcim alebo hroziacim ochorením poistenca na účel poradenskej činnosti pre poistencov; zdravotná poisťovňa sa na organizácii programov zdravia môže dohodnúť s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti ( § 7 a 7a ) alebo so zdravotníckym pracovníkom.
(7)
Zdravotná poisťovňa môže prijímať úvery alebo pôžičky iba v súlade s osobitným predpisom 30 ) a po predchádzajúcom súhlase úradu [ § 13 ods. 1 písm. h) ].
(8)
Zdravotná poisťovňa nesmie pri propagácii svojej činnosti poskytovať nepravdivé alebo zavádzajúce informácie, zamlčovať dôležité skutočnosti a ponúkať výhody, ktorých poskytnutie nevie zaručiť.
(9)
Zdravotná poisťovňa nesmie vykonávať nábor poistencov na základe mandátnych zmlúv alebo zmlúv o sprostredkovaní s fyzickými osobami alebo právnickými osobami za peňažnú odplatu alebo za nepeňažnú odmenu.
(10)
Zdravotná poisťovňa nesmie za prijatie a potvrdenie prihlášky na verejné zdravotné poistenie alebo podanie späťvzatia prihlášky poskytnúť poistencovi peňažnú odplatu, nepeňažnú odmenu alebo inú výhodu finančnej povahy, hmotnej alebo nehmotnej povahy, na ktoré nemá poistenec nárok na základe verejného zdravotného poistenia.
(11)
Na účely zabezpečenia poradenskej činnosti pre poistencov zdravotná poisťovňa môže
a)
poskytovať pre poistencov
1.
poradenstvo o zdraví,
2.
o životospráve a
3.
o zdravom životnom štýle,
4.
programy zdravia slúžiace na odhaľovanie ochorení a podporu zdravého spôsobu života a zdravia poistencov a motivácie k pozitívnym zmenám pri predchádzaní ochoreniam,
b)
vykonávať analýzu efektívnosti programov uvedených v písmene a),
c)
analyzovať a spracúvať osobné údaje poistencov v rozsahu podľa § 16 ods. 2.
(12)
Zdravotná poisťovňa na základe analýz vypracovaných podľa odseku 11 môže poskytovať poistencom relevantné výsledky týchto analýz reflektujúce ich zdravotný stav s odporúčaním absolvovať preventívnu prehliadku, vyšetrenie alebo iné poskytnutie zdravotnej starostlivosti, ktoré si vyžaduje zdravotný stav poistenca.
(13)
Na účely poskytovania poradenskej činnosti zdravotná poisťovňa spracúva poistencom poskytnuté osobné údaje. Na spracovanie osobných údajov, vrátane osobitných kategórií údajov, sa nevyžaduje súhlas poistenca ( § 16 ods. 7 ).

§ 6a – Kladný výsledok hospodárenia zdravotnej poisťovne

Trvalý odkaz
Jednoducho
(1)
Zdravotná poisťovňa môže s kladným výsledkom hospodárenia z verejného zdravotného poistenia nakladať len za podmienok, ktoré určuje tento zákon.
(2)
Zdravotná poisťovňa musí vynaložiť na zdravotnú starostlivosť určitú minimálnu sumu, ak v odseku 11 nie je uvedené inak. Túto sumu vypočíta tak, že sčíta náklady na poistné plnenia, zmenu stavu iných technických rezerv (okrem rezervy na prerozdeľovanie poistného) a ostatné technické náklady (okrem prijatých a zaplatených úrokov a nákladov na prerozdeľovanie poistného). Od tohto súčtu odpočíta ostatné technické výnosy (okrem prijatých a zaplatených úrokov a výnosov z prerozdeľovania poistného). Výsledná suma musí byť najmenej vo výške súčtu koeficientu podľa odseku 5 a 95,1 % z predpísaného poistného v hrubej výške, upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného za dané obdobie. Tieto náklady na zdravotnú starostlivosť môže poisťovňa znížiť o primeraný výsledok hospodárenia podľa odseku 6. Primeraný výsledok hospodárenia je zisk, ktorý vychádza z obvyklého podielu zisku na ekonomicky oprávnených nákladoch. Pri jeho určení sa prihliada na kvalitu a riziká verejného zdravotného poistenia, vývoj tohto poistenia, ochranu poistenca a potrebu investícií na zabezpečenie dlhodobej prevádzky siete poskytovateľov. Ekonomicky oprávnené náklady sú náklady, ktoré poisťovňa preukázateľne a v nevyhnutnom rozsahu vynaložila na verejné zdravotné poistenie.
(3)
Ekonomicky oprávnenými nákladmi sú aj:
a)
príspevok na činnosť operačných stredísk tiesňového volania záchrannej zdravotnej služby,
b)
príspevok na činnosť úradu,
c)
dane a poplatky odvádzané do štátneho rozpočtu,
d)
suma, o ktorú bol prekročený limit spoluúčasti,
e)
príspevok na činnosť Národného centra zdravotníckych informácií,
f)
refundácia úhrady za poskytnutú ústavnú pohotovostnú službu podľa osobitného predpisu,
g)
príspevok na činnosť Národného inštitútu pre hodnotu a technológie v zdravotníctve.
(4)
Predpísané poistné v hrubej výške je celková suma poistného zaúčtovaná v účtovnom období, v ktorom vznikol kladný výsledok hospodárenia, podľa auditovanej účtovnej závierky. Vplyv prerozdeľovania poistného je rozdiel medzi všetkými výnosmi a nákladmi súvisiacimi s mesačným a ročným prerozdeľovaním poistného, ktoré poisťovňa zaúčtovala v kalendárnom roku na základe rozhodnutia úradu alebo ako rezervu, ak rozhodnutie úradu v čase uzávierky ešte nemala.
(5)
Koeficient je percento, ktoré sa vypočíta ako podiel počtu poistencov poisťovne k 1. januáru kalendárneho roka a čísla 1 500 000.
(6)
Primeraný výsledok hospodárenia predstavuje 1 % z predpísaného poistného v hrubej výške, upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného.
(7)
Ak poisťovňa dosiahne po zdanení a doplnení rezervného fondu kladný výsledok hospodárenia (ďalej len „upravený výsledok hospodárenia“), ktorý je vyšší ako primeraný výsledok hospodárenia, musí rozdiel medzi nimi použiť na tvorbu alebo doplnenie fondu kvality zdravia.
(8)
Prostriedky z fondu kvality zdravia musí poisťovňa použiť do dvoch rokov od skončenia účtovného obdobia, v ktorom tento rozdiel vznikol, na úhradu:
a)
liekov podľa osobitného predpisu,
b)
skríningu zameraného na zachytenie onkologickej choroby,
c)
nákladov na preventívne programy alebo programy zdravia, ktoré:
1.
sa vykonávajú podľa tohto zákona alebo osobitného predpisu a ich cieľom je zlepšenie zdravia, zabránenie zhoršovania zdravia alebo podpora zdravého spôsobu života poistencov,
2.
sú zamerané na zvyšovanie kvality a efektivity poskytovanej zdravotnej starostlivosti,
d)
zdravotných výkonov, ktoré nie sú v Katalógu zdravotných výkonov, ak na ich úhradu dal revízny lekár poisťovne predchádzajúci súhlas.
(9)
Suma vložená do fondu kvality zdravia podľa odseku 8 sa v roku jej použitia nezapočítava do nákladov na zdravotnú starostlivosť podľa odseku 2.
(10)
Ak poisťovňa v niektorom z predchádzajúcich období nedosiahla primeraný výsledok hospodárenia, môže v období, kedy ho už dosiahla, znížiť sumu na doplnenie fondu kvality zdravia, najviac však o 1,5 % z predpísaného poistného v hrubej výške upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného. Takto odpočítanú sumu už nemožno použiť na zníženie fondu kvality zdravia opakovane.
(11)
Pre zdravotnú poisťovňu, ktorá má povolenie a v priemere má do 1 000 000 poistencov mesačne, platí pri výpočte nákladov na zdravotnú starostlivosť odlišné percento. Tieto náklady musia byť najmenej vo výške súčtu koeficientu podľa odseku 5 a 94,3 % z predpísaného poistného v hrubej výške upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného za dané účtovné obdobie.
(12)
Náklady na zdravotnú starostlivosť, ktoré sa poistencovi uhrádzajú podľa osobitného predpisu, sa do nákladov podľa odseku 2 započítavajú najviac vo výške 0,5 % z predpísaného poistného v hrubej výške.
Originál
(1)
Zdravotná poisťovňa môže nakladať s kladným výsledkom hospodárenia pri vykonávaní verejného zdravotného poistenia za podmienok ustanovených týmto zákonom.
(2)
Súčet položiek z účtovnej závierky zdravotnej poisťovne z výkazu ziskov a strát, ktorými sú náklady na poistné plnenia, zmena stavu iných technických rezerv okrem zmeny stavu rezervy na prerozdeľovanie poistného a ostatné technické náklady okrem prijatých a zaplatených úrokov a okrem nákladov na prerozdeľovanie poistného, znížený o ostatné technické výnosy okrem prijatých a zaplatených úrokov a okrem výnosov z prerozdeľovania poistného, musí byť vo výške najmenej súčtu koeficientu podľa odseku 5 a 95,1 % z predpísaného poistného v hrubej výške upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného za účtovné obdobie, za ktoré sa upravuje výsledok hospodárenia (ďalej len „náklady na zdravotnú starostlivosť“), ak v odseku 11 nie je uvedené inak. Náklady na zdravotnú starostlivosť možno znížiť o primeraný výsledok hospodárenia podľa odseku 6. Primeraným výsledkom hospodárenia sa rozumie zisk, ktorý vychádza z vývoja obvyklého podielu zisku na ekonomicky oprávnených nákladoch s prihliadnutím na kvalitu, na riziká vyplývajúce z verejného zdravotného poistenia, vývoj verejného zdravotného poistenia a na ochranu poistenca a ktorý zohľadňuje aj rozsah potrebných investícií na zabezpečenie dlhodobej prevádzkyschopnosti siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Ekonomicky oprávnenými nákladmi sa rozumejú náklady preukázateľne a v nevyhnutnom rozsahu vynaložené na vykonávanie verejného zdravotného poistenia.
(3)
Ekonomicky oprávnenými nákladmi sú aj
a)
príspevok na činnosti operačných stredísk tiesňového volania záchrannej zdravotnej služby ( § 8a ),
b)
príspevok na činnosť úradu ( § 30 ),
c)
dane a poplatky odvádzané do štátneho rozpočtu,
d)
suma, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený [ § 6 ods. 1 písm. s) ],
e)
príspevok na činnosť Národného centra zdravotníckych informácií (ďalej len „národné centrum“) ( § 8b ),
f)
refundácia úhrady pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v rámci ústavnej pohotovostnej služby podľa osobitného predpisu, 18c )
g)
príspevok na činnosť Národného inštitútu pre hodnotu a technológie v zdravotníctve 18d ) (ďalej len „inštitút“) ( § 15a ).
(4)
Predpísané poistné v hrubej výške je úhrn predpísaného poistného zaúčtovaného v účtovnom období, v ktorom sa kladný výsledok hospodárenia vytvoril, podľa auditovanej účtovnej závierky. Vplyv prerozdeľovania poistného je súčet všetkých výnosov súvisiacich s mesačným prerozdeľovaním preddavkov na poistné a ročným prerozdeľovaním poistného znížený o súčet všetkých nákladov súvisiacich s mesačným prerozdeľovaním preddavkov na poistné a ročným prerozdeľovaním poistného, ktoré zdravotná poisťovňa zaúčtovala v kalendárnom roku na základe rozhodnutia úradu alebo ako rezervu, ak nemala v čase účtovnej závierky rozhodnutie úradu k dispozícii.
(5)
Koeficient je percento, ktoré sa vypočíta ako podiel, v ktorého čitateli je počet poistencov zdravotnej poisťovne k 1. januáru kalendárneho roka, a v menovateli číslo 1 500 000.
(6)
Primeraný výsledok hospodárenia je 1 % z predpísaného poistného v hrubej výške upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného.
(7)
Ak zdravotná poisťovňa dosiahne kladný výsledok hospodárenia, ktorý je po zdanení a po vykonaní povinného doplnenia rezervného fondu ( § 15 ods. 5 ) (ďalej len „upravený výsledok hospodárenia“) vyšší ako primeraný výsledok hospodárenia, rozdiel medzi upraveným výsledkom hospodárenia a primeraným výsledkom hospodárenia podľa odseku 6, je zdravotná poisťovňa povinná použiť na tvorbu alebo doplnenie fondu kvality zdravia.
(8)
Prostriedky fondu kvality zdravia musí zdravotná poisťovňa použiť do dvoch rokov od skončenia účtovného obdobia, z ktorého rozdielu medzi upraveným výsledkom hospodárenia a primeraným výsledkom hospodárenia bol vytvorený, na úhradu
a)
liekov podľa osobitného predpisu, 18e )
b)
skríningu zameraného na zachytenie onkologickej choroby, 18ea )
c)
nákladov spojených s realizáciou činností pri preventívnych programoch alebo programoch zdravia
1.
vykonávaných podľa tohto zákona alebo osobitného predpisu, 18eb ) ktorých cieľom je zlepšenie zdravia poistencov, zabránenie zhoršovania zdravia poistencov, alebo podpora zdravého spôsobu života poistencov,
2.
zameraných na zvyšovanie kvality a efektivity poskytovanej zdravotnej starostlivosti alebo
d)
zdravotných výkonov, ktoré nie sú uvedené v Katalógu zdravotných výkonov, a na ktorých úhradu udelil revízny lekár zdravotnej poisťovne predchádzajúci súhlas. 18ec )
(9)
Suma vypočítaná podľa odseku 8 vložená do fondu kvality zdravia sa v roku jej použitia nezapočítava do nákladov na zdravotnú starostlivosť posudzovaných podľa odseku 2.
(10)
Ak v ktoromkoľvek z predchádzajúcich účtovných období nebol dosiahnutý primeraný výsledok hospodárenia, zdravotná poisťovňa môže v účtovnom období, kedy primeraný výsledok hospodárenia dosiahnutý bol, znížiť sumu pre doplnenie fondu kvality zdravia najviac do výšky 1,5 % z predpísaného poistného v hrubej výške upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného, pričom už raz takto odpočítanú sumu nemožno použiť na zníženie sumy pre doplnenie fondu kvality zdravia opakovane.
(11)
Ak ide o zdravotnú poisťovňu, ktorá má povolenie, a má v priemere za každý kalendárny mesiac podľa údajov v centrálnom registri poistencov do 1 000 000 poistencov, náklady na zdravotnú starostlivosť predstavujú súčet položiek z účtovnej závierky zdravotnej poisťovne z výkazu ziskov a strát, ktorými sú náklady na poistné plnenia, zmena stavu iných technických rezerv okrem zmeny stavu rezervy na prerozdeľovanie poistného a ostatné technické náklady okrem prijatých a zaplatených úrokov a okrem nákladov na prerozdeľovanie poistného, znížený o ostatné technické výnosy okrem prijatých a zaplatených úrokov a okrem výnosov z prerozdeľovania poistného, ktorý musí byť najmenej vo výške súčtu koeficientu podľa odseku 5 a 94,3 % z predpísaného poistného v hrubej výške upraveného o vplyv prerozdeľovania poistného za účtovné obdobie, za ktoré sa upravuje výsledok hospodárenia.
(12)
Náklady na zdravotnú starostlivosť, ktoré sú poistencovi uhrádzané podľa osobitného predpisu, 18ed ) vstupujú do nákladov na zdravotnú starostlivosť podľa odseku 2 najviac vo výške 0,5 % z predpísaného poistného v hrubej výške.

§ 6b – Povinnosti zdravotnej poisťovne pri zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte

Trvalý odkaz
Jednoducho
(1)
Zdravotná poisťovňa musí spolupracovať s národným kontaktným miestom pre cezhraničnú zdravotnú starostlivosť.
(2)
Pri schvaľovaní žiadosti o preplatenie nákladov na zdravotnú starostlivosť postupuje zdravotná poisťovňa podľa osobitného predpisu.
(3)
Zdravotná poisťovňa musí ministerstvu zdravotníctva a úradu posielať v elektronickej podobe informácie o poistencoch, ktorí dostali zdravotnú starostlivosť v inom členskom štáte. Tieto údaje za predchádzajúci kalendárny rok musí odoslať najneskôr do 15. februára nasledujúceho roka. Ide o zoznam týchto údajov:
a)
Zoznam žiadostí o preplatenie nákladov za zdravotnú starostlivosť v inom členskom štáte, ktoré poisťovňa v predchádzajúcom roku preplatila. Pri každom poistencovi musí uviesť:
1.
poradové číslo,
2.
číslo žiadosti,
3.
identifikačné číslo poistenca,
4.
druh žiadosti, či išlo o cezhraničnú zdravotnú starostlivosť alebo starostlivosť podľa osobitných predpisov,
5.
dátum prijatia žiadosti,
6.
štát, kde bola starostlivosť poskytnutá,
7.
dátum poskytnutia starostlivosti,
8.
formu starostlivosti, či bola ambulantná alebo ústavná,
9.
dátum preplatenia nákladov,
10.
sumu, ktorú zaplatil poistenec,
11.
menu členského štátu,
12.
sumu, ktorú poistencovi preplatila zdravotná poisťovňa,
13.
spôsob preplatenia, teda či išlo o sumu vo výške nákladov v Slovenskej republike, alebo vo výške nákladov, ktoré uhrádza inštitúcia sociálneho zabezpečenia v inom štáte.
b)
Zoznam žiadostí o súhlas na poskytnutie zdravotnej starostlivosti podľa osobitných predpisov alebo žiadostí o predchádzajúci súhlas na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť. Pri každej žiadosti musí uviesť:
1.
poradové číslo,
2.
číslo žiadosti,
3.
identifikačné číslo poistenca,
4.
druh žiadosti, či ide o cezhraničnú zdravotnú starostlivosť alebo starostlivosť podľa osobitných predpisov,
5.
či bol súhlas vydaný vopred, dodatočne, alebo až po rozhodnutí úradu,
6.
dátum prijatia žiadosti,
7.
štát, kde bola starostlivosť poskytnutá,
8.
dátum poskytnutia starostlivosti, ak ide o dodatočný súhlas,
9.
sumu predpokladaných nákladov,
10.
menu členského štátu,
11.
formu starostlivosti, či bola ambulantná alebo ústavná,
12.
dátum udelenia súhlasu na poskytnutie zdravotnej starostlivosti alebo dátum udelenia predchádzajúceho súhlasu na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť,
13.
dátum neudelenia súhlasu na poskytnutie zdravotnej starostlivosti alebo dátum neudelenia predchádzajúceho súhlasu na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť,
14.
dôvody, pre ktoré súhlas na poskytnutie zdravotnej starostlivosti alebo predchádzajúci súhlas na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť neudelila.
c)
Zoznam podaných odvolaní proti rozhodnutiam o neudelení súhlasu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti alebo predchádzajúceho či dodatočného súhlasu na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť. Pri každom odvolaní musí uviesť:
1.
poradové číslo,
2.
číslo žiadosti,
3.
identifikačné číslo poistenca,
4.
dátum prijatia odvolania,
5.
odôvodnenie odvolania,
6.
dátum predloženia odvolania na úrad,
7.
dátum udelenia súhlasu na poskytnutie zdravotnej starostlivosti alebo dátum udelenia predchádzajúceho súhlasu na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť,
8.
dôvod zmeny rozhodnutia.
d)
Zoznam poistencov, ktorým bola v Slovenskej republike poskytnutá pokračujúca zdravotná starostlivosť. Pri každom poistencovi musí uviesť:
1.
poradové číslo,
2.
identifikačné číslo poistenca,
3.
dátum poskytnutia zdravotnej starostlivosti,
4.
diagnózu.
(4)
Ministerstvo zdravotníctva zverejňuje na svojom webovom sídle formu, vzory a štruktúru výkazov, ktoré má poisťovňa podľa odseku 3 odosielať v elektronickej podobe.
Originál
(1)
Zdravotná poisťovňa je povinná poskytovať súčinnosť národnému kontaktnému miestu pre cezhraničnú zdravotnú starostlivosť ( § 20d ) (ďalej len „národné kontaktné miesto“).
(2)
Zdravotná poisťovňa pri schvaľovaní žiadosti o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti postupuje podľa osobitného predpisu. 18k )
(3)
Zdravotná poisťovňa je povinná poskytovať ministerstvu zdravotníctva a úradu v súvislosti s poskytovaním cezhraničnej zdravotnej starostlivosti informácie o poistencoch, ktorým bola poskytnutá zdravotná starostlivosť v inom členskom štáte v členení na zdravotnú starostlivosť podľa osobitných predpisov 18l ) a cezhraničnú zdravotnú starostlivosť v elektronickej podobe najneskôr do 15. februára nasledujúceho kalendárneho roka za predchádzajúci kalendárny rok, a to zoznam
a)
žiadostí o preplatenie nákladov 18m ) za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v inom členskom štáte, ktoré boli v predchádzajúcom kalendárnom roku preplatené jednotlivo za každého poistenca v rozsahu
1.
poradové číslo,
2.
číslo žiadosti,
3.
identifikačné číslo poistenca,
4.
druh žiadosti, cezhraničná zdravotná starostlivosť alebo zdravotná starostlivosť podľa osobitných predpisov, 18l )
5.
dátum prijatia žiadosti,
6.
štát poskytnutia zdravotnej starostlivosti,
7.
dátum poskytnutia zdravotnej starostlivosti,
8.
forma poskytovania zdravotnej starostlivosti, ambulantná zdravotná starostlivosť alebo ústavná zdravotná starostlivosť,
9.
dátum preplatenia nákladov, 18m )
10.
suma zaplatená poistencom,
11.
mena členského štátu,
12.
suma preplatená poistencovi zdravotnou poisťovňou,
13.
spôsob preplatenia vo výške nákladov ako v Slovenskej republike alebo vo výške nákladov, ktoré uhrádza inštitúcia, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte, ak ide o zdravotnú starostlivosť podľa osobitných predpisov, 18l )
b)
žiadostí o udelenie súhlasu na poskytnutie zdravotnej starostlivosti podľa osobitných predpisov 18l ) alebo žiadostí o udelenie predchádzajúceho súhlasu na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť 18n ) v rozsahu
1.
poradové číslo,
2.
číslo žiadosti,
3.
identifikačné číslo poistenca,
4.
druh žiadosti, cezhraničná zdravotná starostlivosť alebo zdravotná starostlivosť podľa osobitných predpisov, 18l )
5.
súhlas vydaný vopred, súhlas vydaný dodatočne alebo súhlas udelený po rozhodnutí úradu,
6.
dátum prijatia žiadosti,
7.
štát poskytnutia zdravotnej starostlivosti,
8.
dátum poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak ide o dodatočný súhlas,
9.
suma predpokladaných nákladov,
10.
mena členského štátu,
11.
forma poskytovania zdravotnej starostlivosti, ambulantná zdravotná starostlivosť alebo ústavná zdravotná starostlivosť,
12.
dátum udelenia súhlasu na poskytnutie zdravotnej starostlivosti podľa osobitných predpisov 18l ) alebo dátum udelenia predchádzajúceho súhlasu na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, 18n )
13.
dátum neudelenia súhlasu na poskytnutie zdravotnej starostlivosti podľa osobitných predpisov 18l ) alebo dátum neudelenia predchádzajúceho súhlasu na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, 18n )
14.
dôvody neudelenia súhlasu na poskytnutie zdravotnej starostlivosti podľa osobitných predpisov 18l ) alebo dôvody neudelenia predchádzajúceho súhlasu na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, 18n )
c)
podaných odvolaní proti rozhodnutiu o neudelení súhlasu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti podľa osobitných predpisov, 18l ) podaných odvolaní proti rozhodnutiu o neudelení predchádzajúceho súhlasu na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť 18n ) alebo podaných odvolaní proti rozhodnutiu o neudelení dodatočného súhlasu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti podľa osobitných predpisov, 18l ) v rozsahu
1.
poradové číslo,
2.
číslo žiadosti,
3.
identifikačné číslo poistenca,
4.
dátum prijatia odvolania,
5.
odôvodnenie odvolania,
6.
dátum predloženia odvolania na úrad,
7.
dátum udelenia súhlasu na poskytnutie zdravotnej starostlivosti podľa osobitných predpisov 18l ) alebo dátum udelenia predchádzajúceho súhlasu na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť, 18n )
8.
dôvod zmeny rozhodnutia,
d)
poistencov, ktorým bola poskytnutá pokračujúca zdravotná starostlivosť 18o ) v Slovenskej republike, v rozsahu
1.
poradové číslo,
2.
identifikačné číslo poistenca,
3.
dátum poskytnutia zdravotnej starostlivosti,
4.
diagnóza.
(4)
Formu, vzory výkazov a štruktúru výkazov podľa odseku 3 v elektronickej podobe zverejňuje ministerstvo zdravotníctva na svojom webovom sídle.

§ 7 – Uzatváranie zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti

Trvalý odkaz
Jednoducho
(1)
Zdravotná poisťovňa musí uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi najmenej v rozsahu verejnej minimálnej siete a verejnej optimálnej siete pre špecializovanú gynekologickú a inú špecializovanú ambulantnú starostlivosť (ďalej len „optimálna sieť“). Ak je verejná sieť na danom území menšia ako verejná minimálna sieť, poisťovňa musí zmluvy uzatvárať v rozsahu tejto verejnej siete. Ak je verejná sieť pre špecializovanú gynekologickú alebo inú špecializovanú ambulantnú starostlivosť menšia ako optimálna sieť, poisťovňa musí uzatvárať zmluvy v rozsahu tejto verejnej siete.
(2)
Zdravotná poisťovňa musí uzatvoriť zmluvu s každým poskytovateľom všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ktorý má dohodu o poskytovaní starostlivosti aspoň s jedným jej poistencom. Poisťovňa musí uzatvárať zmluvu s každým organizátorom pre každú ambulanciu pevnej aj doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby. Poisťovňa musí uzatvárať zmluvu aj s poskytovateľmi, ktorí majú povolenie na prevádzkovanie mobilného odberového miesta, s držiteľmi rozhodnutia o nariadení vytvorenia takéhoto miesta, s prevádzkovateľmi epidemiologickej ambulancie a s organizátormi, ktorým bolo vydané rozhodnutie o dočasnej zmene povolenia na prevádzkovanie ambulancie pevnej pohotovostnej služby. Poisťovňa musí uzatvoriť zmluvu s poskytovateľmi špecializovanej ambulantnej starostlivosti aj vtedy, ak je naplnená optimálna sieť v okrese, ale nie je naplnená v samosprávnom kraji, a to až do naplnenia optimálnej siete v rámci celého samosprávneho kraja.
(3)
Zdravotná poisťovňa musí uzatvárať zmluvy s každým poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, s každým poskytovateľom záchrannej zdravotnej služby a s každým poskytovateľom, ktorý nie je verejne dostupný a poskytuje starostlivosť poistencom vo väzbe, výkone trestu odňatia slobody alebo vo výkone detencie.
(4)
Zdravotná poisťovňa musí:
a)
najmenej raz za deväť mesiacov stanoviť a zverejniť na úradnej tabuli, na inom verejne prístupnom mieste a na svojom webe kritériá na uzatváranie zmlúv podľa odseku 1, ktoré sa týkajú:
1.
personálneho a materiálno-technického vybavenia poskytovateľa,
2.
indikátorov kvality (ďalej len „indikátory“), ktoré slúžia na sledovanie vybraných oblastí starostlivosti,
b)
vytvoriť poradie poskytovateľov podľa toho, ako úspešne plnia tieto kritériá; to neplatí pre poskytovateľov lekárenskej starostlivosti a kúpeľnej liečby,
c)
pri uzatváraní zmlúv podľa odseku 1 zohľadniť toto poradie poskytovateľov.
(5)
Indikátory sa vypracúvajú na hodnotenie týchto oblastí:
a)
dostupnosť zdravotnej starostlivosti,
b)
efektívnosť využitia zdrojov,
c)
účinnosť a primeranosť zdravotnej starostlivosti,
d)
vnímanie poskytnutej starostlivosti pacientom,
e)
výsledky zdravotnej starostlivosti.
(6)
Indikátory vypracúva ministerstvo zdravotníctva v spolupráci s:
a)
odbornými spoločnosťami,
b)
zdravotnými poisťovňami,
c)
úradom.
(7)
Ak osobitný zákon neurčuje inak, indikátory vydáva vláda nariadením, v ktorom ustanoví:
a)
druh poskytovateľa, ktorý bude hodnotený,
b)
oblasť starostlivosti, na ktorú indikátor slúži,
c)
názov indikátora,
d)
popis indikátora,
e)
úroveň indikátora a prípustnú odchýlku,
f)
časové obdobie, za ktoré sa indikátor hodnotí,
g)
zdroj údajov pre spracovanie indikátora.
(8)
Ministerstvo zdravotníctva metodickým pokynom usmerní:
a)
formát údajov, ktoré musí poskytovateľ poskytnúť poisťovni na vyhodnotenie indikátora,
b)
metodiku výpočtu výslednej hodnoty indikátora,
c)
formu prezentácie indikátora,
d)
spôsob, akým sa má indikátor interpretovať.
(9)
Zmluva o poskytovaní zdravotnej starostlivosti musí obsahovať:
a)
kritériá podľa odseku 4 písm. a),
b)
rozsah zdravotnej starostlivosti; pri ústavnej starostlivosti sa uvádzajú povinné a doplnkové medicínske programy schválené ministerstvom a podmienky kategorizácie ústavnej starostlivosti,
c)
výšku úhrady, ktorá nesmie presiahnuť maximálnu cenu podľa cenového predpisu, ak nie je v písmene e) ustanovené inak,
d)
splatnosť úhrady, ak bola dohodnutá inak ako v § 8 ods. 2,
e)
spôsob určenia úhrady za ústavnú starostlivosť a jednodňovú starostlivosť podľa klasifikačného systému diagnosticko-terapeutických skupín (ďalej len „klasifikačný systém“), ak sa na tom poisťovňa s poskytovateľom dohodla,
f)
dohodu o úhrade výkonov poskytovaných zariadením spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek (ďalej len „zariadenie spoločných zložiek“), ak sa poisťovňa s poskytovateľom ústavnej starostlivosti dohodla na úhrade podľa klasifikačného systému,
g)
dohodu o úhrade liekov, zdravotníckych pomôcok, dietetických potravín a výkonov zariadení spoločných zložiek, ktoré lekár predpísal počas doplnkových ordinačných hodín alebo pri domácej starostlivosti na žiadosť osoby.
(10)
Zmluva o poskytovaní zdravotnej starostlivosti musí byť písomná a uzatvára sa najmenej na 12 mesiacov.
(11)
Zdravotná poisťovňa môže vypovedať zmluvu, ak:
a)
poskytovateľ porušil podmienky zmluvy,
b)
sa k 31. decembru kalendárneho roka zmenilo poradie poskytovateľov podľa plnenia kritérií z odseku 4 písm. a),
c)
môže zabezpečiť starostlivosť u iného poskytovateľa za nižšiu cenu, túto cenu zverejnila podľa odseku 12 a doterajší poskytovateľ v stanovenej lehote nepodal návrh na zníženie svojej úhrady pod úroveň tejto nižšej ceny,
d)
kontrola kvality opakovane potvrdila štatisticky významnú odchýlku indikátorov poskytovateľa.
(12)
Zdravotná poisťovňa musí dvakrát ročne, vždy k 30. júnu a 31. decembru, zverejniť na úradnej tabuli a na svojom webe nižšiu cenu, ak ju od poskytovateľa dostala najmenej sedem dní pred zverejnením. Poskytovateľ so zmluvou môže do 30 dní od zverejnenia navrhnúť novú výšku úhrady, ktorá je nižšia ako zverejnená nižšia cena; poisťovňa musí takýto návrh prijať do siedmich dní.
(13)
Ak sa poisťovňa s poskytovateľom dohodne na úhrade vo výške nižšej ceny alebo pod ňou, túto sumu nemožno zmeniť počas 12 mesiacov odo dňa uzatvorenia novej dohody.
(14)
Ak je rozdiel medzi dohodnutou úhradou podľa odseku 13 a nižšou cenou vyšší ako 10 %, poisťovňa aj poskytovateľ musia túto skutočnosť oznámiť úradu a predložiť mu kalkuláciu ceny.
(15)
Poskytovateľ môže vypovedať zmluvu, ak:
a)
zdravotná poisťovňa porušila podmienky zmluvy,
b)
má možnosť uzavrieť zmluvu s inou zdravotnou poisťovňou za vyššiu cenu.
(16)
Po uplynutí minimálnej doby trvania zmluvy môžu poisťovňa aj poskytovateľ vypovedať zmluvu aj z iných dôvodov, ak si to v zmluve dohodli. Výpoveď musí byť písomná. Výpovedná lehota je 12 mesiacov, ak zmluva neurčuje inak, a začína plynúť prvým dňom mesiaca nasledujúceho po doručení výpovede.
(17)
Ustanovenia odseku 4, odseku 9 písm. a), odseku 11 písm. b) a c) a odseku 15 písm. b) sa nevzťahujú na zmluvy s poskytovateľmi podľa odseku 2.
(18)
Ustanovenia odseku 4, odseku 9 písm. a), odseku 11 písm. b) a c) a odseku 15 písm. b) sa nevzťahujú na zmluvy s poskytovateľmi podľa odseku 3 a s poskytovateľmi, ktorí majú povolenie na prevádzkovanie ambulancie dopravnej zdravotnej služby.
(19)
Osobitné podmienky uzatvárania zmlúv s poskytovateľmi lekárenskej starostlivosti určuje osobitný predpis.
(20)
Zmluva môže obsahovať aj dohodu o vzájomnom poskytovaní údajov o zdravotnej starostlivosti, vrátane žiadaniek, preskripčných a dispenzačných záznamov, lekárskych predpisov a poukazov, údajov o poradovníkoch na plánovanú starostlivosť a návrhov na starostlivosť, ktoré poisťovňa posudzuje. Tieto údaje slúžia na analytickú, poradenskú a kontrolnú činnosť poisťovne a vedenie účtu poistenca. Poskytovateľ si môže v nevyhnutnom rozsahu vyžiadať údaje o poistencovi z poisťovne alebo si ich overiť. Údaje sa poskytujú elektronicky medzi informačnými systémami poisťovne a poskytovateľa.
(21)
Ak zmluva s poskytovateľom všeobecnej ambulantnej starostlivosti zanikne bez právneho nástupcu, poisťovňa o tom bezodkladne informuje poistenca, ktorý mal s týmto poskytovateľom dohodu. Zároveň mu oznámi dostupných poskytovateľov v obvode, kde má poistenec bydlisko.
(22)
Ďalšie podmienky uzatvárania zmlúv s poskytovateľmi ústavnej starostlivosti, ktorí prevádzkujú všeobecnú alebo špecializovanú nemocnicu, určuje osobitný predpis.
(23)
Zdravotná poisťovňa uhradí poskytovateľovi paušálnu platbu (ďalej len „kapitácia“) po splnení zmluvných podmienok za každú osobu, ktorá má u poskytovateľa zapísanú dohodu o poskytovaní starostlivosti v registri vedenom národným centrom. Kapitácia sa platí aj vtedy, ak poskytovateľ danej osobe v danom období neposkytol žiadnu starostlivosť. Pri vyhodnocovaní nároku na kapitáciu sú pre poisťovňu rozhodujúce údaje z registra dohôd v národnom zdravotníckom informačnom systéme.
Originál
(1)
Zdravotná poisťovňa je povinná uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti najmenej v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov 19 ) a verejnej optimálnej siete poskytovateľov primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti a poskytovateľov špecializovanej ambulantnej starostlivosti 19aa ) (ďalej len „optimálna sieť“). Ak je verejná sieť poskytovateľov 19a ) na príslušnom území menšia ako verejná minimálna sieť poskytovateľov, 19 ) zdravotná poisťovňa je povinná uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v rozsahu verejnej siete poskytovateľov. 19a ) Ak je verejná sieť poskytovateľov primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti 19b ) a poskytovateľov špecializovanej ambulantnej starostlivosti 19c ) na príslušnom území menšia ako optimálna sieť, je zdravotná poisťovňa povinná uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v rozsahu verejnej siete poskytovateľov primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti 19b ) a poskytovateľov špecializovanej ambulantnej starostlivosti. 19c )
(2)
Zdravotná poisťovňa je povinná uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, 20 ) ak má uzatvorenú dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti 21 ) najmenej s jedným jej poistencom. Zdravotná poisťovňa je povinná uzatvárať zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým organizátorom pre každú ambulanciu pevnej ambulantnej pohotovostnej služby a pre každú ambulanciu doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby. Zdravotná poisťovňa je povinná uzatvárať zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý je držiteľom povolenia na poskytovanie mobilného odberového miesta, s každým držiteľom rozhodnutia o nariadení vytvorenia mobilného odberového miesta, s každým poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý je držiteľom povolenia na prevádzkovanie epidemiologickej ambulancie, a s každým organizátorom, ktorému bolo vydané rozhodnutie o dočasnej zmene povolenia na prevádzkovanie ambulancie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby. Zdravotná poisťovňa je povinná uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti aj vtedy, ak je naplnená verejná optimálna sieť poskytovateľov špecializovanej ambulantnej starostlivosti podľa osobitného predpisu 21a ) poskytovanej v špecializovanej ambulancii 21b ) v okrese, a zároveň nie je naplnená verejná optimálna sieť poskytovateľov špecializovanej ambulantnej starostlivosti podľa osobitného predpisu poskytovanej v špecializovanej ambulancii v samosprávnom kraji, a to v rozsahu do naplnenia verejnej optimálnej siete poskytovateľov špecializovanej ambulantnej starostlivosti podľa osobitného predpisu poskytovanej v špecializovanej ambulancii v samosprávnom kraji.
(3)
Zdravotná poisťovňa je povinná uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, 22 ) s každým poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý má povolenie na prevádzkovanie ambulancie záchrannej zdravotnej služby (ďalej len „poskytovateľ záchrannej zdravotnej služby”) a s každým poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý nie je verejne dostupný a poskytuje zdravotnú starostlivosť poistencom vo väzbe, výkone trestu odňatia slobody alebo vo výkone detencie.
(4)
Zdravotná poisťovňa je povinná
a)
stanoviť a uverejňovať na úradnej tabuli alebo na inom verejne prístupnom mieste a na svojej internetovej stránke najmenej jedenkrát za deväť mesiacov kritériá na uzatváranie zmlúv podľa odseku 1 vzťahujúce sa na
1.
personálne a materiálno-technické vybavenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti,
2.
indikátory kvality (ďalej len „indikátory“), ktoré slúžia na monitoring vybratých oblastí poskytovania zdravotnej starostlivosti,
b)
vytvoriť poradie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti podľa ich úspešnosti pri plnení kritérií podľa písmena a), okrem poskytovateľov lekárenskej starostlivosti a prevádzkovateľov prírodných liečebných kúpeľov a kúpeľných liečební,
c)
pri uzatváraní zmlúv podľa odseku 1 zohľadniť poradie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti podľa písmena b).
(5)
Indikátory sa vypracúvajú na hodnotenie týchto oblastí poskytovania zdravotnej starostlivosti:
a)
dostupnosti zdravotnej starostlivosti,
b)
efektívnosti využitia zdrojov,
c)
účinnosti a primeranosti zdravotnej starostlivosti,
d)
vnímania poskytnutej zdravotnej starostlivosti osobou, ktorej sa zdravotná starostlivosť poskytuje,
e)
výsledkov zdravotnej starostlivosti.
(6)
Indikátory vypracúva ministerstvo zdravotníctva v spolupráci s
a)
odbornými spoločnosťami,
b)
zdravotnými poisťovňami,
c)
úradom.
(7)
Ak osobitný zákon neustanovuje inak, 23 ) indikátory vydáva vláda nariadením; nariadenie vlády ustanoví
a)
označenie druhu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý bude indikátorom hodnotený,
b)
označenie oblasti zdravotnej starostlivosti, na ktorej hodnotenie indikátor slúži,
c)
názov indikátora,
d)
popis indikátora,
e)
úroveň indikátora a prípustnú odchýlku,
f)
určenie časového obdobia, za ktoré bude indikátor hodnotený,
g)
označenie zdroja údajov, z ktorých bude indikátor spracovaný.
(8)
Ministerstvo zdravotníctva metodickým pokynom usmerní
a)
formát údajov, ktoré je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti povinný poskytnúť zdravotnej poisťovni pre vyhodnotenie indikátora,
b)
metodiku spôsobu získania výslednej hodnoty indikátora (obsah čitateľa, obsah menovateľa, spôsob výpočtu vrátane štandardizácie, ak je potrebná),
c)
formu prezentácie indikátora,
d)
spôsob interpretácie indikátora.
(9)
Zmluva o poskytovaní zdravotnej starostlivosti musí obsahovať
a)
kritériá podľa odseku 4 písm. a),
b)
rozsah zdravotnej starostlivosti; ak ide o poskytovanie ústavnej zdravotnej starostlivosti, do rozsahu zdravotnej starostlivosti sa uvádzajú povinné medicínske programy 23a ) a doplnkové medicínske programy, 23b ) ak ich ministerstvo schválilo, a podmienky ustanovené kategorizáciou ústavnej zdravotnej starostlivosti podľa osobitného zákona, 23c )
c)
výšku úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorá nesmie byť vyššia ako maximálna cena ustanovená cenovým predpisom, 24 ) ak nie je v písmene e) ustanovené inak,
d)
splatnosť úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ak sa dohodla inak, ako je ustanovené v § 8 ods. 2 ,
e)
spôsob určenia výšky úhrady za poskytnutú ústavnú zdravotnú starostlivosť 24aaa ) a za poskytnutú ambulantnú zdravotnú starostlivosť v zariadení jednodňovej zdravotnej starostlivosti, pre ktorú bol kategorizáciou ústavnej zdravotnej starostlivosti ustanovený minimálny počet medicínskych služieb, 24aab ) podľa klasifikačného systému diagnosticko-terapeutických skupín (ďalej len „klasifikačný systém“), ak sa zdravotná poisťovňa dohodla s poskytovateľom ústavnej zdravotnej starostlivosti 24aaba ) alebo s poskytovateľom jednodňovej zdravotnej starostlivosti 24aabb ) na úhrade zdravotnej starostlivosti podľa klasifikačného systému, ak osobitný zákon neustanovuje inak, 24aabc )
f)
dohoda o úhrade zdravotných výkonov poskytovaných poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý je držiteľom povolenia na prevádzkovanie zariadenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek 24aac ) (ďalej len „zariadenie spoločných zložiek“), poskytovateľovi ústavnej zdravotnej starostlivosti alebo zariadeniu spoločných zložiek, ak sa zdravotná poisťovňa dohodla s poskytovateľom ústavnej zdravotnej starostlivosti na úhrade ústavnej zdravotnej starostlivosti podľa klasifikačného systému ( § 8c ),
g)
dohodu o úhrade humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok, dietetických potravín a zdravotných výkonov poskytnutých zariadením spoločných zložiek, ktoré lekár predpísal alebo indikoval pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti počas doplnkových ordinačných hodín 16k ) alebo počas poskytovania domácej starostlivosti na žiadosť osoby, 16l ) ak ide o poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť v doplnkových ordinačných hodinách 16k ) alebo ktorý poskytuje domácu zdravotnú starostlivosť na žiadosť osoby. 16l )
(10)
Zmluva o poskytovaní zdravotnej starostlivosti musí mať písomnú formu; uzatvára sa najmenej na 12 mesiacov.
(11)
Zdravotná poisťovňa je oprávnená vypovedať zmluvu, ak
a)
poskytovateľ zdravotnej starostlivosti porušil podmienky zmluvy,
b)
sa k 31. decembru kalendárneho roka zmenilo poradie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti vo vzťahu k plneniu kritérií podľa odseku 4 písm. a),
c)
má možnosť zabezpečiť zdravotnú starostlivosť v súlade s požiadavkami podľa odseku 4 s iným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti za úhradu, ktorá je nižšia ako úhrada dohodnutá v zmluve podľa odseku 9 písm. c) (ďalej len „nižšia cena“), nižšiu cenu uverejnila podľa odseku 12 prvej vety a poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, s ktorým má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, v lehote ustanovenej v odseku 12 druhej vete nepodal návrh zdravotnej poisťovni na zníženie výšky úhrady za zdravotnú starostlivosť pod úroveň nižšej ceny,
d)
odchýlka indikátorov poskytovateľa potvrdená kontrolou kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti, ktorú vykonala zdravotná poisťovňa (ďalej len „kontrola kvality“), je opakovaná a štatisticky významná.
(12)
Zdravotná poisťovňa je povinná dvakrát ročne, vždy k 30. júnu a k 31. decembru, uverejniť na úradnej tabuli alebo na inom verejne prístupnom mieste v zdravotnej poisťovni a na svojej internetovej stránke nižšiu cenu [odsek 11 písm. c)], ak ju od poskytovateľa zdravotnej starostlivosti dostane najmenej sedem dní pred dátumom uverejnenia. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, s ktorým má zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, je oprávnený do 30 dní odo dňa uverejnenia nižšej ceny podať návrh zdravotnej poisťovni na novú výšku úhrady za zdravotnú starostlivosť [odsek 9 písm. c)], ktorá je nižšia ako nižšia cena; takýto návrh je zdravotná poisťovňa povinná prijať najneskôr do siedmich dní od jeho prijatia.
(13)
Ak zdravotná poisťovňa dohodne s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti výšku úhrady za zdravotnú starostlivosť [odsek 9 písm. c)] vo výške nižšej ceny alebo pod úroveň nižšej ceny, takto dohodnutú výšku úhrady nemožno zmeniť počas 12 mesiacov odo dňa uzatvorenia novej dohody o výške úhrady za zdravotnú starostlivosť.
(14)
Ak je rozdiel medzi výškou úhrady za zdravotnú starostlivosť dohodnutou podľa odseku 13 a nižšou cenou väčší ako 10 %, zdravotná poisťovňa a poskytovateľ zdravotnej starostlivosti sú povinní o tejto skutočnosti informovať úrad a predložiť mu kalkuláciu ceny.
(15)
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je oprávnený vypovedať zmluvu, ak
a)
zdravotná poisťovňa porušila podmienky zmluvy,
b)
má možnosť uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s inou zdravotnou poisťovňou za vyššiu cenu.
(16)
Po uplynutí minimálnej doby trvania zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa odseku 10 zdravotná poisťovňa a poskytovateľ zdravotnej starostlivosti sú oprávnení vypovedať zmluvu aj z iných dôvodov, ako sú uvedené v odsekoch 11 a 15, ak sa tak dohodnú v zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Výpoveď zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti musí byť písomná. Výpovedná lehota je 12 mesiacov, ak zmluva neurčuje inak; začína plynúť prvým dňom mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom bola výpoveď doručená.
(17)
Ustanovenia odseku 4, odseku 9 písm. a), odseku 11 písm. b) a c) a odseku 15 písm. b) sa nevzťahujú na zmluvy uzatvorené s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti podľa odseku 2.
(18)
Ustanovenia odseku 4, odseku 9 písm. a), odseku 11 písm. b) a c) a odseku 15 písm. b) sa nevzťahujú na zmluvy uzatvorené s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti podľa odseku 3 a s poskytovateľmi, ktorí majú vydané povolenie na prevádzkovanie ambulancie dopravnej zdravotnej služby.
(19)
Osobitné podmienky uzatvárania zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi lekárenskej starostlivosti ustanovuje osobitný predpis. 24a )
(20)
Zmluva o poskytovaní zdravotnej starostlivosti môže obsahovať aj dohodu o vzájomnom poskytovaní údajov o poskytnutej zdravotnej starostlivosti ( § 8 ods. 1 ) vrátane údajov uvedených v žiadankách na vyšetrenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek, v elektronických žiadankách na vyšetrenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek, v preskripčných záznamoch, v dispenzačných záznamoch, lekárskych predpisoch, lekárskych poukazoch v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom 24aa ) údajov o zaradení poistenca do zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti a údajov z návrhov na poskytnutie zdravotnej starostlivosti alebo lekárenskej starostlivosti, ktoré posudzuje zdravotná poisťovňa pred jej poskytnutím, ak ide o zdravotnú starostlivosť poskytnutú poistencom na účely výkonu analytickej, poradenskej a kontrolnej činnosti zdravotnej poisťovne a vedenia účtu poistenca. Na účely správneho poskytnutia zdravotnej starostlivosti je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti oprávnený vyžiadať si v nevyhnutnom rozsahu údaje podľa prvej vety o poistencovi, ktoré má jeho príslušná poisťovňa, alebo si tieto údaje overiť v zdravotnej poisťovni. Vyžiadanie, ako aj vyžiadané údaje sa poskytujú elektronicky z informačného systému zdravotnej poisťovne a z informačného systému poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, v ktorých sú spracovávané.
(21)
Ak zanikne zmluvný vzťah zdravotnej poisťovne s poskytovateľom všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti bez právneho nástupcu, zdravotná poisťovňa o tejto skutočnosti bezodkladne vyrozumie poistenca, s ktorým mal poskytovateľ uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Zdravotná poisťovňa zároveň poistenca informuje o dostupných poskytovateľoch všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, ktorým je pridelený zdravotný obvod, v ktorom má poistenec bydlisko.
(22)
Ďalšie podmienky pri uzatváraní zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľom ústavnej zdravotnej starostlivosti, ktorý má vydané povolenie na prevádzkovanie všeobecnej nemocnice alebo povolenie na prevádzkovanie špecializovanej nemocnice, ustanovuje osobitný predpis. 24aaba )
(23)
Zdravotná poisťovňa uhradí poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti paušálnu platbu v dohodnutej výške, po splnení podmienok dohodnutých v zmluve podľa ustanovení tohto paragrafu a podľa § 7a za dohodnuté obdobie za osobu, s ktorou má poskytovateľ zdravotnej starostlivosti uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktorá sa zapisuje do registra dohôd o poskytovaní zdravotnej starostlivosti 24aabd ) vedeného národným centrom, hoci poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v dohodnutom časovom období neposkytol osobe žiadnu zdravotnú starostlivosť alebo zdravotné výkony 24aabe ) (ďalej len „kapitácia“). Pri vyhodnocovaní zmluvne dohodnutých kritérií na splnenie nároku na kapitáciu sú pre zdravotnú poisťovňu rozhodujúce údaje zapísané v registri dohôd v národnom zdravotníckom informačnom systéme.

§ 7a – Uzatváranie zmlúv o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci

Trvalý odkaz
Jednoducho
(1)
Zdravotná poisťovňa musí na príslušný rozpočtový rok uzatvoriť zmluvy o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti so zariadeniami sociálnej pomoci, a to v rozsahu minimálneho počtu lôžok určeného podľa odseku 4. Poisťovňa tak urobí na základe písomných žiadostí jednotlivých zariadení, ak sú splnené tieto podmienky:
a)
ošetrovateľská starostlivosť sa má poskytovať osobám, ktoré využívajú sociálnu službu alebo starostlivosť v zariadení a spĺňajú indikačné kritériá podľa osobitného predpisu,
b)
zariadenie má určenú osobu zodpovednú za poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti podľa osobitného predpisu,
c)
v zariadení poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť aspoň jedna sestra, ktorá spĺňa požiadavky podľa osobitného predpisu a nie je osobou zodpovednou podľa písmena b),
d)
zariadenie spĺňa požiadavky na základné materiálno-technické vybavenie podľa osobitného predpisu a poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť správne podľa osobitného predpisu.
(2)
Zmluva o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci sa uzatvára písomne najmenej na 12 mesiacov a musí obsahovať:
a)
rozsah ošetrovateľskej starostlivosti,
b)
výšku úhrady za ošetrovateľskú starostlivosť určenú cenovým predpisom,
c)
splatnosť úhrady za poskytnutú ošetrovateľskú starostlivosť podľa § 8 ods. 2.
(3)
Zdravotná poisťovňa môže vypovedať zmluvu o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci, ak:
a)
zariadenie prestalo spĺňať podmienky na uzatvorenie zmluvy podľa odseku 1,
b)
sa preukázalo, že zariadenie neposkytuje ošetrovateľskú starostlivosť správne,
c)
sa preukázalo, že zariadenie nevedie zdravotnú dokumentáciu podľa osobitného predpisu.
(4)
Minimálny počet lôžok na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniach sociálnej pomoci, ktorú uhrádza verejné zdravotné poistenie, sa určuje vždy na obdobie od 1. januára do 31. decembra príslušného roka. Tento počet musí zabezpečiť medziročný nárast o najmenej 200 lôžok. Minimálny počet lôžok a spôsob jeho výpočtu pre jednotlivé zdravotné poisťovne podľa podielu ich poistencov v samosprávnych krajoch a v rámci Slovenskej republiky určí všeobecne záväzný právny predpis. Tento predpis vydá ministerstvo zdravotníctva po dohode s ministerstvom práce, sociálnych vecí a rodiny a vyhlási ho v Zbierke zákonov najneskôr do 30. júna roka, ktorý predchádza príslušnému kalendárnemu roku.
(5)
Ak zdravotná poisťovňa v niektorom samosprávnom kraji nenaplní minimálny počet lôžok a zároveň eviduje žiadosti od zariadení, ktorým nevyhovela len z dôvodu naplnenia tohto limitu v danom kraji, musí uzatvoriť zmluvy so zariadeniami z iných samosprávnych krajov. Túto povinnosť má dovtedy, kým sa nenaplní celkový minimálny počet lôžok stanovený pre poisťovňu na úrovni celej Slovenskej republiky za daný rozpočtový rok.
(6)
Medziročný nárast o najmenej 200 lôžok sa prestane uplatňovať, keď celkový minimálny počet lôžok dosiahne 25 000.
Originál
(1)
Zdravotná poisťovňa je povinná na príslušný rozpočtový rok uzatvoriť v rozsahu minimálneho počtu lôžok určených podľa odseku 4 zmluvy o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti so zariadeniami sociálnej pomoci na základe písomných žiadostí jednotlivých zariadení sociálnej pomoci o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci, ak
a)
sa má ošetrovateľská starostlivosť poskytovať osobám, ktorým sa poskytuje sociálna služba alebo starostlivosť v zariadení sociálnej pomoci a ktoré spĺňajú indikačné kritériá na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti podľa osobitného predpisu, 24b )
b)
zariadenie sociálnej pomoci má určenú osobu zodpovednú za poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci podľa osobitného predpisu, 24c )
c)
v zariadení sociálnej pomoci poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť najmenej jedna sestra, ktorá spĺňa požiadavky podľa osobitného predpisu 24d ) a nie je osobou podľa písmena b), a
d)
zariadenie sociálnej pomoci spĺňa základné materiálno-technické vybavenie podľa osobitného predpisu 24e ) a poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť správne podľa osobitného predpisu. 24f )
(2)
Zmluva o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci sa uzatvára najmenej na 12 mesiacov, musí mať písomnú formu a musí obsahovať
a)
rozsah ošetrovateľskej starostlivosti,
b)
výšku úhrady za ošetrovateľskú starostlivosť ustanovenú cenovým predpisom 24 ) a
c)
splatnosť úhrady za poskytnutú ošetrovateľskú starostlivosť podľa § 8 ods. 2 .
(3)
Zdravotná poisťovňa je oprávnená vypovedať zmluvu o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci, ak
a)
zariadenie sociálnej pomoci prestalo spĺňať podmienky na uzatvorenie zmluvy podľa odseku 1,
b)
sa preukázalo, že v zariadení sociálnej pomoci sa neposkytuje ošetrovateľská starostlivosť správne, 24f ) alebo
c)
sa preukázalo, že zariadenie sociálnej pomoci nevedie zdravotnú dokumentáciu podľa osobitného predpisu. 24g )
(4)
Minimálny počet lôžok na účely poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniach sociálnej pomoci uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia na príslušný rozpočtový rok sa ustanovuje vždy na obdobie od 1. januára do 31. decembra príslušného roka a musí zabezpečovať medziročný nárast počtu týchto lôžok najmenej o 200 lôžok. Minimálny počet lôžok na účely poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniach sociálnej pomoci podľa predchádzajúcej vety a výpočet minimálneho počtu lôžok pre príslušnú zdravotnú poisťovňu podľa podielu jej poistencov na celkovom počte poistencov podľa príslušného samosprávneho kraja a na Slovenskú republiku na príslušný rozpočtový rok ustanoví všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva po dohode s Ministerstvom práce, sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky a ktorý sa vyhlási v Zbierke zákonov Slovenskej republiky najneskôr do 30. júna kalendárneho roka predchádzajúceho príslušnému kalendárnemu roku.
(5)
Zdravotná poisťovňa, ktorá nenaplní minimálny počet lôžok v jednotlivých samosprávnych krajoch za príslušný rozpočtový rok a eviduje žiadosti o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci od zariadení sociálnej pomoci, ktorým nevyhovela z dôvodu naplnenia minimálneho počtu lôžok v príslušnom samosprávnom kraji, je povinná uzatvoriť zmluvy o poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci so zariadeniami sociálnej pomoci z iných samosprávnych krajov až do naplnenia celkového minimálneho počtu lôžok za príslušný rozpočtový rok na Slovenskú republiku.
(6)
Medziročný nárast počtu lôžok najmenej o 200 lôžok sa ukončí, keď minimálny počet lôžok dosiahne číslo 25 000.

Načítané 5 z 167 paragrafov