Zákon o zdravotnom poistení

Zákon č. 580/2004 Z.z.

Sledovať zmeny
Panel nástrojov

Zákon o zdravotnom poistení

Zákon č. 580/2004 Z.z.

Porovnať verzie

§ 26 – Pokuty za porušenie povinností v zdravotnom poistení

Trvalý odkaz
Jednoducho
(1)
Úrad môže za porušenie pravidiel uložiť pokutu: občanovi do 165 eur, zamestnávateľovi až do 3 319 eur a iným osobám do 340 eur.
(2)
Pokuta sa určuje podľa toho, ako vážne bolo porušenie a ako dlho trvalo.
(3)
Ak tú istú chybu zopakujete do dvoch rokov, pokuta môže byť dvojnásobná.
(4)
Pokutu treba zaplatiť do 30 dní od jej potvrdenia.
(5)
Úrad vám môže dať pokutu do dvoch rokov od zistenia chyby (najneskôr do troch rokov od momentu, kedy sa stala).
(6)
Pri pokutách sa postupuje podľa bežných úradných pravidiel (správny poriadok).
(7)
Peniaze z pokút idú do štátneho rozpočtu.
(8)
Pokuty pre zdravotné poisťovne sa riadia iným zákonom.
Originál
(1)
Úrad 13 ) môže uložiť pokutu
a)
do výšky 165 eur poistencovi za nesplnenie povinností ustanovených v § 22 ods. 2 písm. a), b) , d) , f) a h) ,
b)
do výšky 340 eur tomu, kto nesplnil
1.
oznamovacie povinnosti ustanovené v § 23 okrem § 23 ods. 6 tretej vety a § 23 ods. 9 , alebo
2.
povinnosti podľa § 6 ods. 1 ,
c)
do výšky 3 319 eur platiteľovi poistného za nesplnenie povinností ustanovených v § 24 ods. 1 písm. a) až i) a k) až n) .
(2)
Úrad môže uložiť pokutu za každé nesplnenie povinnosti alebo porušenie ustanovenia podľa odseku 1; pri ukladaní pokuty prihliada na závažnosť, čas trvania a dôsledky porušenia povinnosti.
(3)
Pri opakovanom porušení tej istej povinnosti úrad môže uložiť pokutu vo výške dvojnásobku pokuty uloženej podľa odseku 1, ak k porušeniu povinnosti došlo do dvoch rokov od nadobudnutia právoplatnosti rozhodnutia o uložení pokuty.
(4)
Pokuty sú splatné do 30 dní od nadobudnutia právoplatnosti rozhodnutia úradu o uložení pokuty.
(5)
Pokutu možno uložiť do dvoch rokov odo dňa zistenia porušenia povinnosti úradom, najneskôr však do troch rokov odo dňa porušenia povinnosti.
(6)
Na konanie o pokutách sa vzťahujú všeobecné predpisy o správnom konaní. 56 )
(7)
Výnosy z pokút sú príjmom štátneho rozpočtu.
(8)
Ukladanie pokút zdravotným poisťovniam upravuje osobitný predpis. 57 )

§ 27 – Mesačné prerozdeľovanie preddavkov na poistné

Trvalý odkaz
Jednoducho
(1)
Každý mesiac sa rozdeľujú peniaze za ten mesiac, ktorý bol pred dvoma mesiacmi.
(2)
Zdravotná poisťovňa musí do 20. dňa v mesiaci oznámiť úradu tieto údaje:
a)
celkovú sumu zaplatených preddavkov na poistné vrátane preplatkov z ročného zúčtovania a ďalších platieb; túto sumu musí poisťovňa preukázateľne evidovať podľa jednotlivých platiteľov a období,
b)
počet poistencov podľa pohlavia a veku (skupiny po 5 rokoch od 5 do 79 rokov, osobitne 0 až 1 rok, 1 až 4 roky a 80 a viac rokov), za ktorých neplatí štát, za príslušný mesiac,
c)
počet poistencov podľa pohlavia a veku, za ktorých platí štát (okrem určitých skupín), za príslušný mesiac,
d)
počet poistencov v jednotlivých skupinách podľa nákladov na lieky,
e)
zoznam poistencov z bodu d) s týmito údajmi: rodné číslo (alebo iné identifikačné číslo a dátum narodenia pre cudzincov), číslo poistenca, kód lieku, počet balení a dátum výdaja,
f)
zoznam poistencov z bodov b) a c) s týmito údajmi: rodné číslo (alebo iné ID), dátum narodenia, číslo poistenca, pohlavie, vek, počet dní v evidencii a číslo nákladovej skupiny,
g)
počet poistencov v jednotlivých diagnostických skupinách,
h)
zoznam poistencov z bodu g) s týmito údajmi: rodné číslo (alebo iné ID a dátum narodenia), číslo poistenca, kód diagnózy pri prepustení z nemocnice po hospitalizácii trvajúcej aspoň dva dni, dátum prijatia, dátum prepustenia a údaje o ďalších hospitalizáciách v danom mesiaci,
i)
počet poistencov v jednotlivých skupinách podľa zdravotníckych pomôcok,
j)
zoznam poistencov z bodu i) s týmito údajmi: rodné číslo (alebo iné ID a dátum narodenia), číslo poistenca, označenie poskytnutej pomôcky s kódom a názvom, počet kusov a dátum výdaja,
k)
počet poistencov v skupine nadmerného prepoistenia,
l)
zoznam poistencov z bodu k) s rodným číslom (alebo iným ID a dátumom narodenia) a číslom poistenca.
(3)
Základ na mesačné rozdelenie je 96 % z celkovej sumy zaplatených preddavkov. Od tejto sumy sa odčíta súčet preddavkov na nadlimitnú sumu za všetky poisťovne. Za zaplatené preddavky sa považujú:
a)
platby od zamestnávateľov a samostatne zárobkovo činných osôb za príslušný rok. Tieto platby prídu v mesiaci, ktorý nasleduje po mesiaci, za ktorý sa robí rozdelenie. Príslušným rokom je ten kalendárny rok, do ktorého patrí mesiac, za ktorý sa robí rozdelenie,
b)
platby od štátu za mesiac, za ktorý sa robí rozdelenie.
(4)
Štandardizovaný príjem na jedného prepočítaného poistenca zistíme tak, že celkový základ na rozdelenie vydelíme celkovým počtom prepočítaných poistencov všetkých poisťovní. Celkový základ je súčet základov všetkých poisťovní. Celkový počet je súčet prepočítaných poistencov všetkých poisťovní.
(5)
Celkovú sumu pre konkrétnu poisťovňu vypočítame tak, že počet jej prepočítaných poistencov vynásobíme štandardizovaným príjmom.
(6)
Výsledok rozdelenia pre poisťovňu je rozdiel medzi celkovou sumou podľa bodu 5 a základom podľa bodu 3.
(7)
Ak je výsledok:
a)
kladný, poisťovňa má pohľadávky voči iným poisťovniam (oprávnená poisťovňa),
b)
záporný, poisťovňa má záväzky voči iným poisťovniam (povinná poisťovňa).
(8)
Úrad pošle každej poisťovni do konca mesiaca rozhodnutie, v ktorom:
a)
uvedie za každú poisťovňu: celkové preddavky, počty poistencov podľa bodov b) až d), g) a i), počet podľa § 27f, počet prepočítaných poistencov a mesačný preddavok na nadlimitnú sumu,
b)
rozhodne o výške štandardizovaného príjmu, celkovej sume pre každú poisťovňu, výsledku rozdelenia, spôsobe vysporiadania a poplatku z omeškania.
(9)
V rozhodnutí určí každej povinnej poisťovni výšku záväzku voči každej oprávnenej poisťovni. Záväzok sa vypočíta ako súčin koeficientu oprávnenej poisťovne a výsledku povinnej poisťovne. Koeficient oprávnenej poisťovne je podiel jej výsledku a súčtu výsledkov všetkých oprávnených poisťovní. Povinná poisťovňa musí zaplatiť do 5 pracovných dní od doručenia rozhodnutia.
(10)
Prevod poistného kmeňa upravuje osobitný predpis.
(11)
Na účely rozdelenia sa poistenci zaraďujú do viacročných nákladových skupín podľa § 27c ods. 4 písm. a). Rozhodujúce je zaradenie uvedené v oznámení podľa § 28a ods. 7. Ak poistenec nemá určené zaradenie, zaradí sa do najmenej nákladnej skupiny.
(12)
Mesačný preddavok na nadlimitnú sumu je jedna dvanástina podielu poisťovne na nadlimitnej sume z roku, ktorý bol pred dvoma rokmi. Zaokrúhľuje sa na dve desatinné miesta.
(13)
Na účely rozdelenia sa poistenci zaraďujú aj do skupiny nadmerného prepoistenia podľa § 27f. Rozhodujúce je zaradenie v oznámení podľa § 28a ods. 8. Ak nie je určené, do skupiny sa nezaradí.
(14)
Údaje o poistencoch podľa odseku 2 písm. b) až l) sa oznamujú podľa stavu k 15. dňu príslušného mesiaca.
(15)
Keď už je rozhodnutie o mesačnom rozdelení právoplatné, úrad môže zistiť, že počet poistencov v niektorej skupine bol nesprávny. V takom prípade v konaní o mesačnom rozdelení nepostupuje podľa osobitného predpisu. Správny počet zohľadní až pri ročnom rozdelení. Ak chybu zistí až po právoplatnosti rozhodnutia o ročnom rozdelení, postupuje podľa osobitného predpisu. Tým nie je dotknutá zodpovednosť poisťovne za porušenie povinnosti podľa § 25 ods. 1 písm. j).
Originál
(1)
Mesačné prerozdeľovanie preddavkov na poistné sa vykonáva v každom kalendárnom mesiaci za kalendárny mesiac, ktorý dva mesiace predchádza tomuto kalendárnemu mesiacu (ďalej len „mesačné prerozdeľovanie”).
(2)
Zdravotná poisťovňa je povinná do 20. dňa v kalendárnom mesiaci oznámiť úradu
a)
celkovú sumu, ktorú získala zaplatením preddavkov na poistné ( § 16 ) v každom kalendárnom mesiaci za rozhodujúce obdobie podľa odseku 3 vrátane preplatkov z ročného zúčtovania poistného použitých na úhradu preddavkov na poistné a preddavkov na poistné zaplatených zápočtami a preddavkov na poistné získaných z mandátnej správy pohľadávky 57aaa ) (ďalej len „celková suma zaplatených preddavkov“); celková suma zaplatených preddavkov musí byť zdravotnou poisťovňou preukázateľne evidovaná podľa platiteľov poistného podľa § 11 ods. 1 písm. a) až e) a ods. 2 a podľa rozhodujúceho obdobia, ku ktorému sa vzťahuje,
b)
počet poistencov podľa pohlavia a veku od 5 do 79 rokov veku v skupinách po piatich rokoch, osobitne v skupine od 0 do dovŕšenia 1 roku veku a osobitne v skupine od 1 roku veku do 4 rokov veku a osobitne v skupine od 80 rokov veku (ďalej len „počet poistencov podľa pohlavia a veku“), za ktorých platiteľom poistného nie je štát [ § 11 ods. 1 písm. a) až c) a ods. 2 ] za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva,
c)
počet poistencov podľa pohlavia a veku, za ktorých platiteľom poistného je štát [ § 11 ods. 1 písm. d) ] okrem poistencov podľa § 11 ods. 7 písm. a) až l) , n) až r) , t) a u) , ktorí sú platiteľmi poistného podľa § 11 ods. 1 písm. a) až c) a ods. 2 ; počet poistencov sa oznamuje za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva,
d)
počet poistencov zaradených do jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín podľa § 27b ods. 2 , 3 a 10 za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva,
e)
zoznam poistencov podľa písmena d), ktorý obsahuje
1.
rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
3.
kód lieku uvedeného v zozname kategorizovaných liekov 57aa ) (ďalej len „kategorizovaný liek“), na ktorého základe bol poistenec zaradený do farmaceuticko-nákladovej skupiny podľa § 27b ods. 2 , 3 alebo 10 ,
4.
počet balení lieku podľa druhého bodu,
5.
dátum výdaja alebo podania lieku podľa druhého bodu,
f)
zoznam poistencov podľa písmena b) a zoznam poistencov podľa písmena c), ktorý obsahuje
1.
rodné číslo poistenca, ak ho má poistenec pridelené, alebo bezvýznamové identifikačné číslo, a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
3.
pohlavie poistenca,
4.
vek poistenca,
5.
počet dní evidencie v zozname poistencov podľa písmena b) a v zozname poistencov podľa písmena c),
6.
číslo viacročnej nákladovej skupiny poistenca podľa odseku 11 a § 27c ods. 4 písm. a) ,
g)
počet poistencov zaradených do jednotlivých diagnosticko-nákladových skupín podľa § 27d ods. 4 a 5 za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva,
h)
zoznam poistencov podľa písmena g), ktorý obsahuje
1.
rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
3.
kód diagnózy podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb pri prepustení z ústavnej zdravotnej starostlivosti po poskytnutí ústavnej zdravotnej starostlivosti v zdravotníckom zariadení ústavnej zdravotnej starostlivosti, 57ab ) ktorej trvanie je najmenej dva po sebe nasledujúce dni, pričom prvý deň a posledný deň sa v súčte považuje za jeden deň (ďalej len „hospitalizácia“), ktorá bola zaevidovaná v účtovnej evidencii, na základe ktorej bol poistenec zaradený do diagnosticko-nákladovej skupiny podľa § 27d ods. 4 alebo ods. 5 ,
4.
dátum prijatia na hospitalizáciu podľa druhého bodu,
5.
dátum prepustenia z hospitalizácie podľa druhého bodu,
6.
údaje o ďalších hospitalizáciách v kalendárnom mesiaci v rozsahu bodov 1 až 4, ak mal poistenec v kalendárnom mesiaci viacero hospitalizácií,
i)
počet poistencov zaradených do jednotlivých nákladových skupín zdravotníckych pomôcok podľa § 27e ods. 4 a 5 za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva,
j)
zoznam poistencov podľa písmena i), ktorý obsahuje
1.
rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov,
3.
označenie podskupiny zdravotníckej pomôcky plne alebo čiastočne uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia 57ac ) (ďalej len „uhrádzaná zdravotnícka pomôcka“) s kódom a názvom poskytnutej uhrádzanej zdravotníckej pomôcky, na ktorej základe bol poistenec zaradený do nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok podľa § 27e ods. 4 alebo ods. 5 ,
4.
počet poskytnutých uhrádzaných zdravotníckych pomôcok podľa druhého bodu,
5.
dátum výdaja uhrádzanej zdravotníckej pomôcky podľa druhého bodu,
k)
počet poistencov zaradených v skupine nadmerného prepoistenia podľa § 27f za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva,
l)
zoznam poistencov podľa písmena k), ktorý obsahuje:
1.
rodné číslo poistenca zaradeného v skupine nadmerného prepoistenia; ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia,
2.
identifikačné číslo poistenca v centrálnom registri poistencov.
(3)
Základom mesačného prerozdeľovania je 96 % z celkovej sumy zaplatených preddavkov na poistné po odpočítaní súčtu preddavkov na nadlimitnú sumu podľa odseku 12 za všetky zdravotné poisťovne; zaplatenými preddavkami na poistné sa rozumejú preddavky na poistné, ktoré
a)
platitelia poistného podľa § 11 ods. 1 písm. a) až c) a e) a ods. 2 zaplatili zdravotnej poisťovni za rozhodujúce obdobie v kalendárnom mesiaci nasledujúcom po mesiaci, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva; rozhodujúce obdobie je obdobie kalendárneho roka, do ktorého patrí aj kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva,
b)
platiteľ poistného podľa § 11 ods. 1 písm. d) zaplatil zdravotnej poisťovni v kalendárnom mesiaci, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva (ďalej len „základ mesačného prerozdeľovania“).
(4)
Štandardizovaný príjem na účely mesačného prerozdeľovania na jedného prepočítaného poistenca ( § 28 ods. 1 ) je podiel celkového základu mesačného prerozdeľovania a celkového počtu prepočítaných poistencov. Celkový základ mesačného prerozdeľovania je súčet základov mesačného prerozdeľovania za všetky zdravotné poisťovne. Celkový počet prepočítaných poistencov je súčet prepočítaných poistencov všetkých zdravotných poisťovní.
(5)
Celková suma z mesačného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu sa vypočíta vynásobením počtu prepočítaných poistencov zdravotnej poisťovne štandardizovaným príjmom podľa odseku 4 na jedného prepočítaného poistenca.
(6)
Výsledkom mesačného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu je rozdiel celkovej sumy z mesačného prerozdeľovania podľa odseku 5 pre zdravotnú poisťovňu a základu mesačného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu.
(7)
Ak je výsledok mesačného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu
a)
kladný, zdravotná poisťovňa má pohľadávky voči iným zdravotným poisťovniam (ďalej len „oprávnená poisťovňa”),
b)
záporný, zdravotná poisťovňa má záväzky voči iným zdravotným poisťovniam (ďalej len „povinná poisťovňa”).
(8)
Úrad odošle každej zdravotnej poisťovni do konca kalendárneho mesiaca rozhodnutie o mesačnom prerozdeľovaní, v ktorom
a)
uvedie za každú zdravotnú poisťovňu
1.
celkovú sumu zaplatených preddavkov na poistné podľa odseku 2 písm. a),
2.
počet poistencov podľa odseku 2 písm. b) až d), g) a i),
3.
počet poistencov podľa § 27f ,
4.
počet prepočítaných poistencov podľa § 28 ods. 1 ,
5.
výšku mesačného preddavku na nadlimitnú sumu podľa odseku 12,
b)
rozhodne o
1.
výške štandardizovaného príjmu na jedného prepočítaného poistenca podľa odseku 4,
2.
celkovej sume z mesačného prerozdeľovania podľa odseku 5 pre každú zdravotnú poisťovňu,
3.
výsledku mesačného prerozdeľovania podľa odseku 6 pre každú zdravotnú poisťovňu,
4.
spôsobe vysporiadania pohľadávok a záväzkov z mesačného prerozdeľovania podľa odseku 9,
5.
povinnosti zaplatiť poplatok z omeškania podľa § 28 ods. 15 .
(9)
V rozhodnutí podľa odseku 8 úrad určí každej povinnej poisťovni výšku jej záväzku voči každej oprávnenej poisťovni. Výška záväzku sa vypočíta ako súčin koeficientu oprávnenej poisťovne a výsledku mesačného prerozdeľovania pre povinnú poisťovňu. Koeficient oprávnenej poisťovne sa vypočíta ako podiel výsledku mesačného prerozdeľovania pre oprávnenú poisťovňu a súčtu výsledkov mesačného prerozdeľovania pre všetky oprávnené poisťovne. Povinná poisťovňa je povinná uhradiť záväzky voči oprávneným poisťovniam do piatich pracovných dní od doručenia rozhodnutia podľa odseku 8.
(10)
Príslušnosť zdravotnej poisťovne na mesačné prerozdeľovanie pri prevode poistného kmeňa upravuje osobitný predpis. 57a )
(11)
Na účely mesačného prerozdeľovania sa poistenci zdravotnej poisťovne zaraďujú do viacročných nákladových skupín podľa § 27c ods. 4 písm. a) . Pre zaradenie poistenca na účely mesačného prerozdeľovania je rozhodujúce zaradenie poistenca v oznámení podľa § 28a ods. 7. Ak poistenec nemá určené zaradenie do žiadnej viacročnej nákladovej skupiny, na účely mesačného prerozdeľovania sa zaradí do najmenej nákladnej viacročnej nákladovej skupiny.
(12)
Mesačný preddavok na nadlimitnú sumu predstavuje jednu dvanástinu podielu zdravotnej poisťovne na nadlimitnej sume podľa § 27aa ods. 4 za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza roku, za ktorého mesiac sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva. Mesačný preddavok na nadlimitnú sumu sa zaokrúhľuje na dve desatinné miesta.
(13)
Na účely mesačného prerozdeľovania sa poistenci zdravotnej poisťovne zaraďujú do skupiny nadmerného prepoistenia podľa § 27f . Pre zaradenie poistenca na účely mesačného prerozdeľovania je rozhodujúce zaradenie poistenca uvedené v oznámení podľa § 28a ods. 8. Ak poistenec nemá určené zaradenie do skupiny nadmerného prepoistenia, na účely mesačného prerozdeľovania sa do skupiny nadmerného prepoistenia nezaradí.
(14)
Údaje o poistencoch podľa odseku 2 písm. b) až l) sa oznamujú podľa stavu evidovaného zdravotnou poisťovňou k 15. dňu príslušného kalendárneho mesiaca.
(15)
Ak po nadobudnutí právoplatnosti rozhodnutia o mesačnom prerozdeľovaní úrad zistí, že počet poistencov zaradených do jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín, diagnosticko-nákladových skupín alebo nákladových skupín zdravotníckych pomôcok oznámených zdravotnou poisťovňou úradu pre potreby mesačného prerozdeľovania je nesprávny, úrad v konaní o mesačnom prerozdeľovaní nepostupuje podľa osobitného predpisu 52aa ) a správny počet poistencov zaradených do jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín, diagnosticko-nákladových skupín alebo nákladových skupín zdravotníckych pomôcok zohľadní v konaní o ročnom prerozdeľovaní. Ak úrad po nadobudnutí právoplatnosti rozhodnutia o ročnom prerozdeľovaní zistí skutočnosti podľa prvej vety, postupuje podľa osobitného predpisu. 52aa ) Zodpovednosť zdravotnej poisťovne za porušenie povinnosti podľa § 25 ods. 1 písm. j) týmto nie je dotknutá.

§ 27a – Ročné prerozdeľovanie poistného

Trvalý odkaz
Jednoducho
(1)
Ročné prerozdelenie peňazí sa robí každý rok za predchádzajúci rok.
(2)
Poisťovňa musí do 30. novembra oznámiť úradu:
a)
celkovú sumu poistného za príslušný rok (vrátane preddavkov a doplatkov) podľa svojej evidencie k 20. novembru, rozdelenú na preddavky a ročné zúčtovanie podľa jednotlivých platcov,
b)
počet poistencov v skupinách podľa nákladov na lieky,
c)
počet poistencov v skupinách podľa nákladov na diagnózy,
d)
počet poistencov v skupinách podľa nákladov na zdravotnícke pomôcky.
(3)
Základ pre ročné prerozdelenie je 96 % z povinného poistného minus suma nad limit za všetkých poistencov.
(4)
Štandardizovaný príjem na jedného prepočítaného poistenca vypočítame tak, že celkový základ všetkých poisťovní vydelíme celkovým počtom prepočítaných poistencov všetkých poisťovní.
(5)
Celkovú sumu pre poisťovňu zistíme vynásobením počtu jej prepočítaných poistencov a štandardizovaného príjmu na jedného.
(6)
Výsledok ročného prerozdelenia je rozdiel medzi celkovou sumou podľa odseku 5 a základom podľa odseku 3.
(7)
Upravený výsledok je rozdiel medzi výsledkom podľa odseku 6 a súčtom všetkých mesačných prerozdelení.
(8)
Ak je upravený výsledok:
a)
kladný, poisťovňa má nárok na platbu od iných poisťovní,
b)
záporný, poisťovňa musí zaplatiť iným poisťovniam.
(9)
Úrad pošle každej poisťovni do 20. decembra rozhodnutie. Uvedie v ňom údaje o poistencoch (počty podľa veku, pohlavia a zdravotných skupín), o poistnom a sumách nad limit. Rozhodne aj o výške štandardizovaného príjmu, celkových sumách, výsledkoch prerozdelenia, spôsobe vysporiadania, prípadných pokutách a podieloch na sumách nad limit.
(10)
V rozhodnutí určí, koľko majú poisťovne so záporným výsledkom zaplatiť tým s kladným. Výšku vypočíta podľa vzorca v zákone. Peniaze musia previesť do 31. decembra.
(11)
Ak sa prevádza poistný kmeň, prerozdelenie upravujú osobitné predpisy.
(12)
Úrad získa z centrálneho registra údaje o poistencoch podľa pohlavia a veku. Oddelene eviduje tých, za ktorých platí štát, a tých, za ktorých platí niekto iný. Z registra získa aj počty poistencov v skupine nadmerného prepoistenia a údaje pre viacročné nákladové skupiny.
(13)
Zmeny v registri poistencov po vykonaní prerozdelenia nemenia už vykonané ročné prerozdelenie.
(14)
Ak sa zmení právoplatné rozhodnutie inak ako podľa § 19 ods. 26 až 28, zmena výšky príspevkov sa prejaví pri najbližšej platbe.
Originál
(1)
Ročné prerozdeľovanie poistného sa vykonáva v každom kalendárnom roku za predchádzajúci kalendárny rok (ďalej len „ročné prerozdeľovanie”).
(2)
Zdravotná poisťovňa je povinná do 30. novembra kalendárneho roka nasledujúceho po rozhodujúcom období, za ktoré sa uskutočnilo ročné zúčtovanie poistného, oznámiť úradu
a)
celkovú sumu poistného, ktoré je platiteľ poistného podľa § 11 ods. 1 písm. a) až e) a ods. 2 povinný odviesť zdravotnej poisťovni podľa § 15 za rozhodujúce obdobie, vrátane preddavkov na poistné a poistného vyčíslených zdravotnou poisťovňou podľa § 20 ods. 3 a 4 za rozhodujúce obdobie (ďalej len „povinné poistné“), upravenú o sumu výsledku ročného zúčtovania poistného za rozhodujúce obdobie kalendárneho roka podľa evidencie zdravotnej poisťovne k 20. novembru kalendárneho roka nasledujúceho po rozhodujúcom období, ktorým je obdobie kalendárneho roka, za ktorý sa ročné prerozdeľovanie vykonáva; povinné poistné musí byť v evidencii zdravotnej poisťovne rozčlenené na preddavky na poistné a ročné zúčtovanie poistného a evidované podľa platiteľa poistného uvedeného v § 11 ods. 1 písm. a) až e) a ods. 2 a podľa rozhodujúceho obdobia, na ktoré sa vzťahuje,
b)
počet poistencov zaradených do jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín podľa § 27b ods. 2 a 3 za rozhodujúce obdobie,
c)
počet poistencov zaradených do jednotlivých diagnosticko-nákladových skupín podľa § 27d ods. 4 a 5 za rozhodujúce obdobie,
d)
počet poistencov zaradených do jednotlivých nákladových skupín zdravotníckych pomôcok podľa § 27e ods. 4 a 5 za rozhodujúce obdobie.
(3)
Základom ročného prerozdeľovania je 96 % povinného poistného podľa odseku 2 písm. a) po odpočítaní nadlimitnej sumy podľa § 27aa ods. 1 za všetkých poistencov zdravotnej poisťovne (ďalej len „základ ročného prerozdeľovania”).
(4)
Štandardizovaný príjem na účely ročného prerozdeľovania na jedného prepočítaného poistenca ( § 28 ods. 1 ) je podiel celkového základu ročného prerozdeľovania a celkového počtu prepočítaných poistencov. Celkový základ ročného prerozdeľovania je súčet základov ročného prerozdeľovania za všetky zdravotné poisťovne. Celkový počet prepočítaných poistencov je súčet prepočítaných poistencov všetkých zdravotných poisťovní.
(5)
Celková suma z ročného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu sa vypočíta vynásobením počtu prepočítaných poistencov zdravotnej poisťovne štandardizovaným príjmom podľa odseku 4 na jedného prepočítaného poistenca.
(6)
Výsledkom ročného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu je rozdiel celkovej sumy z ročného prerozdeľovania podľa odseku 5 pre zdravotnú poisťovňu a základu ročného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu.
(7)
Upraveným výsledkom ročného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu je rozdiel výsledku ročného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu podľa odseku 6 a súčtu výsledkov mesačných prerozdeľovaní pre zdravotnú poisťovňu podľa § 27 ods. 6 .
(8)
Ak je upravený výsledok ročného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu
a)
kladný, zdravotná poisťovňa má pohľadávky voči iným zdravotným poisťovniam,
b)
záporný, zdravotná poisťovňa má záväzky voči iným zdravotným poisťovniam.
(9)
Úrad odošle každej zdravotnej poisťovni do 20. decembra kalendárneho roka nasledujúceho po rozhodujúcom období rozhodnutie o ročnom prerozdeľovaní, v ktorom
a)
uvedie za každú zdravotnú poisťovňu
1.
celkovú sumu povinného poistného podľa odseku 2 písm. a),
2.
počet poistencov podľa odseku 2 písm. b) a počet poistencov podľa pohlavia a veku podľa odseku 12,
3.
počet poistencov podľa odseku 2 písm. c),
4.
počet poistencov podľa odseku 2 písm. d),
5.
počet poistencov podľa § 27f ,
6.
počet prepočítaných poistencov podľa § 28 ods. 1 ,
7.
počet poistencov s nenulovou nadlimitnou sumou podľa § 27aa ods. 1 ,
8.
celkovú sumu, ktorá predstavuje súčet nadlimitných súm za všetkých poistencov podľa siedmeho bodu,
b)
rozhodne o
1.
výške štandardizovaného príjmu na jedného prepočítaného poistenca podľa odseku 4,
2.
celkovej sume z ročného prerozdeľovania podľa odseku 5 pre každú zdravotnú poisťovňu,
3.
výsledku ročného prerozdeľovania podľa odseku 6 pre každú zdravotnú poisťovňu,
4.
upravenom výsledku ročného prerozdeľovania podľa odseku 7 pre každú zdravotnú poisťovňu,
5.
spôsobe vysporiadania pohľadávok a záväzkov z ročného prerozdeľovania podľa odseku 10,
6.
povinnosti zaplatiť poplatok z omeškania podľa § 28 ods. 15 ,
7.
podiele na nadlimitnej sume podľa § 27aa ods. 4 za každú zdravotnú poisťovňu,
8.
upravenom podiele na nadlimitnej sume podľa § 27aa ods. 5 za každú zdravotnú poisťovňu.
(10)
V rozhodnutí podľa odseku 9 úrad určí každej zdravotnej poisťovni podľa odseku 8 písm. b) výšku jej záväzku voči každej zdravotnej poisťovni podľa odseku 8 písm. a) upraveného o upravený podiel na nadlimitnej sume podľa § 27aa ods. 5. Výška záväzku sa vypočíta ako súčin koeficientu zdravotnej poisťovne podľa odseku 8 písm. a) a upraveného výsledku ročného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu podľa odseku 8 písm. b). Koeficient zdravotnej poisťovne podľa odseku 8 písm. a) sa vypočíta ako podiel upraveného výsledku ročného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu podľa odseku 8 písm. a) a súčtu upravených výsledkov ročného prerozdeľovania pre všetky zdravotné poisťovne podľa odseku 8 písm. a). Zdravotná poisťovňa podľa odseku 8 písm. b) je povinná uhradiť záväzky voči zdravotným poisťovniam podľa odseku 8 písm. a) do 31. decembra kalendárneho roka.
(11)
Príslušnosť zdravotnej poisťovne na ročné prerozdeľovanie pri prevode poistného kmeňa upravuje osobitný predpis. 57b )
(12)
Údaje za rozhodujúce obdobie o počte poistencov podľa pohlavia a veku, za ktorých platiteľom poistného nie je štát [ § 11 ods. 1 písm. a) až c) a § 11 ods. 2 ], počte poistencov podľa pohlavia a veku, za ktorých platiteľom poistného je štát [ § 11 ods. 1 písm. d) ], a o počte poistencov zaradených do skupiny nadmerného prepoistenia ( § 27f ) úrad získava z údajov z centrálneho registra poistencov. Údaj o počte poistencov na účely zaradenia do jednotlivých viacročných nákladových skupín podľa § 27c ods. 1 až 4 za rozhodujúce obdobie za každú zdravotnú poisťovňu úrad získava z údajov z centrálneho registra poistencov; zaradenie poistencov do príslušnej viacročnej nákladovej skupiny úrad vykoná na základe údajov oznámených úradu podľa § 28a ods. 6.
(13)
Zmena údajov o poistencoch v centrálnom registri poistencov, ktorá bola vykonaná po vykonaní ročného prerozdeľovania, nezakladá dôvod na zmenu v už vykonanom ročnom prerozdeľovaní.
(14)
Ak z dôvodu zmeny právoplatného rozhodnutia podľa odseku 9, ktorá nebola vykonaná na základe § 19 ods. 26 až 28 , dochádza k zmene už určenej výšky príspevkov zdravotnej poisťovne podľa osobitného predpisu, 52aa ) táto zmena sa zohľadní pri najbližšej úhrade týchto príspevkov.

§ 27b – Farmaceuticko-nákladové skupiny

Trvalý odkaz
Jednoducho
(1)
Skupina liekov odhaduje budúce náklady na liečbu chronických pacientov podľa typu liečiva. Do zoznamu sa zaradí, ak spĺňa podmienky v bode 4.
(2)
Poisťovňa zaradí poistenca do skupiny v mesiaci, za ktorý sa rozdeľujú peniaze, ak za predchádzajúcich 12 mesiacov dostal aspoň 181 štandardných dávok liekov z tejto skupiny a poisťovňa ich zaznamenala v evidencii. Štandardnú dávku určuje zoznam liekov.
(3)
Ak poistenec patrí do viacerých skupín, zaradí sa len do tej s najvyšším rizikom nákladov.
(4)
Skupina sa dostane do zoznamu, ak:
a)
štatistický test preukáže, že dodatočné náklady na ňu sú významné a skutočne ovplyvňujú celkové náklady (nie sú náhodné),
b)
dodatočné náklady na skupinu tvoria aspoň 0,01 % z celkových ročných výdavkov na zdravotníctvo, alebo priemerné náklady na pacienta v tejto skupine sú o 15 % vyššie ako bežné,
c)
viac ako polovica liekov zo skupiny sa používa na liečbu určenej choroby (neberú sa do úvahy tie, kde sa používa menej ako 30 % na túto chorobu).
(5)
Priemerné dodatočné náklady sú rozdiel medzi nákladmi na pacienta v danej skupine a bežnými nákladmi. Celkové dodatočné náklady sa vypočítajú ako tento rozdiel vynásobený počtom pacientov v skupine.
(6)
Skupina sa vymaže zo zoznamu, ak prestane spĺňať podmienky z bodu 4.
(7)
Zoznam obsahuje:
a)
číslo skupiny,
b)
kód skupiny,
c)
názov podľa choroby alebo spôsobu liečby,
d)
kód choroby podľa medzinárodnej klasifikácie,
e)
označenie skupiny liekov (ATC), ktoré určuje túto nákladovú skupinu,
f)
údaj, či ide o skupinu pre deti podľa bodu 10.
(8)
V zozname môže byť pravidlo, ktoré bráni zaradeniu poistenca do viacerých príbuzných skupín naraz.
(9)
Poisťovne a úrad musia poslať návrhy na zmenu zoznamu ministerstvu zdravotníctva do 31. mája v roku predchádzajúcom roku, na ktorý sa počíta riziko nákladov. Návrh musí obsahovať údaje z bodu 7 písmen c) až f) a môže obsahovať údaj z bodu 8.
(10)
Pre dieťa do 18 rokov stačí na zaradenie do skupiny 91 štandardných dávok liekov za 12 mesiacov (polovica oproti dospelým), ak tak stanovuje osobitný predpis.
(11)
Podrobný postup pri štatistickom teste určí ministerstvo zdravotníctva vo svojom predpise.
Originál
(1)
Farmaceuticko-nákladová skupina je definovaná anatomicko-terapeuticko-chemickou skupinou liečiv (ďalej len „ATC skupina“) a je spôsobilá odhadnúť budúce náklady na poskytovanú zdravotnú starostlivosť poistenca s chorobou v chronickom štádiu na základe spotreby kategorizovaných liekov. Farmaceuticko-nákladová skupina sa zaradí do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak spĺňa kritériá uvedené v odseku 4.
(2)
Príslušná zdravotná poisťovňa zaradí poistenca v kalendárnom mesiaci, za ktorý sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie, do farmaceuticko-nákladovej skupiny zaradenej do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak mu počas 12 za sebou nasledujúcich kalendárnych mesiacov predchádzajúcich kalendárnemu mesiacu, za ktorý sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie, bolo vydaných alebo podaných aspoň 181 štandardných dávok liečiva v kategorizovaných liekoch v ATC skupinách, ktoré definujú farmaceuticko-nákladovú skupinu zaradenú do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak v odseku 10 nie je ustanovené inak, a ktoré príslušná zdravotná poisťovňa alebo zdravotná poisťovňa, ktorá naposledy vykonávala verejné zdravotné poistenie poistenca, zaevidovala v účtovnej evidencii. Štandardnú dávku liečiva v kategorizovaných liekoch ustanovuje zoznam kategorizovaných liekov. 57aa )
(3)
Ak možno poistenca zaradiť podľa odseku 2 do viacerých farmaceuticko-nákladových skupín zaradených do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, poistenec sa na účely mesačného prerozdeľovania zaradí len do farmaceuticko-nákladovej skupiny s najvyšším indexom rizika nákladov.
(4)
Farmaceuticko-nákladová skupina sa zaradí do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak
a)
F-test nulovej hypotézy, pri ktorom je daný koeficient dodatočných nákladov farmaceuticko-nákladovej skupiny použitý pre výpočet indexu rizika nákladov rovný 0, je štatisticky významný aspoň na hladine významnosti 0,01 pri výpočte lineárnej regresie so všetkými farmaceuticko-nákladovými skupinami; ak sa farmaceuticko-nákladová skupina nezaradí do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín podľa časti vety pred bodkočiarkou, lineárna regresia je vypočítaná znovu bez tejto farmaceuticko-nákladovej skupiny a ďalšie koeficienty dodatočných nákladov farmaceuticko-nákladových skupín sú testované oproti tomuto výpočtu,
b)
podiel celkových dodatočných nákladov farmaceuticko-nákladovej skupiny na celkových ročných nákladoch na zdravotnú starostlivosť je aspoň 0,01 % alebo priemerné dodatočné náklady farmaceuticko-nákladovej skupiny tvoria aspoň 15 % priemerných nákladov na poistenca,
c)
podiel štandardných dávok liečiva v kategorizovaných liekoch v ATC skupinách, ktoré definujú farmaceuticko-nákladovú skupinu, ktoré boli vydané alebo podané na choroby priradené farmaceuticko-nákladovej skupine, je väčší ako 50 % po vyradení ATC skupín, pri ktorých podiel štandardných dávok liečiva v kategorizovaných liekoch v ATC skupinách, ktoré definujú farmaceuticko-nákladovú skupinu, ktoré boli vydané alebo podané na choroby priradené farmaceuticko-nákladovej skupine, je menší ako 30 %; toto kritérium sa použije len na farmaceuticko-nákladové skupiny, ku ktorým možno priradiť chorobu.
(5)
Priemerné dodatočné náklady farmaceuticko-nákladovej skupiny podľa odseku 4 písm. b) sú absolútnou hodnotou rozdielu medzi priemernými nákladmi na poistenca zaradeného do farmaceuticko-nákladovej skupiny a priemernými nákladmi na poistenca. Celkové dodatočné náklady farmaceuticko-nákladovej skupiny podľa odseku 4 písm. b) sú súčinom priemerných dodatočných nákladov farmaceuticko-nákladovej skupiny a počtu poistencov zaradených do farmaceuticko-nákladovej skupiny.
(6)
Farmaceuticko-nákladová skupina sa vyradí zo zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak prestane spĺňať niektoré z kritérií podľa odseku 4.
(7)
Zoznam farmaceuticko-nákladových skupín obsahuje
a)
číslo farmaceuticko-nákladovej skupiny,
b)
kód farmaceuticko-nákladovej skupiny,
c)
názov farmaceuticko-nákladovej skupiny podľa choroby alebo spôsobu liečby,
d)
kód choroby podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb, ak ho možno k farmaceuticko-nákladovej skupine priradiť,
e)
ATC skupinu, ktorá definuje farmaceuticko-nákladovú skupinu,
f)
informáciu, či ide o farmaceuticko-nákladovú skupinu podľa odseku 10.
(8)
Zoznam farmaceuticko-nákladových skupín môže obsahovať pravidlo vylučujúce zaradenie poistenca do príbuzných farmaceuticko-nákladových skupín.
(9)
Návrh na zmenu zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín zasielajú zdravotné poisťovne a úrad ministerstvu zdravotníctva najneskôr do 31. mája kalendárneho roka, ktorý predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa stanovuje index rizika nákladov. Súčasťou návrhu na zaradenie farmaceuticko-nákladovej skupiny do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín musia byť údaje podľa odseku 7 písm. c) až f) a môže byť údaj podľa odseku 8.
(10)
Príslušná zdravotná poisťovňa zaradí poistenca do dovŕšenia 18 roku veku v kalendárnom mesiaci, za ktorý sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie, do farmaceuticko-nákladovej skupiny zaradenej do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín, ak mu počas 12 za sebou nasledujúcich kalendárnych mesiacov predchádzajúcich kalendárnemu mesiacu, za ktorý sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie, bolo vydaných alebo podaných aspoň 91 štandardných dávok liečiva v kategorizovaných liekoch v ATC skupinách, ktoré definujú rovnakú farmaceuticko-nákladovú skupinu zaradenú do zoznamu farmaceuticko-nákladových skupín a ak je táto farmaceuticko-nákladová skupina ustanovená vo všeobecne záväznom právnom predpise podľa § 28 ods. 12 písm. b) .
(11)
Popis použitia metódy F-test nulovej hypotézy ustanoví všeobecne záväzný právny predpis, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva.

§ 27c – Viacročné nákladové skupiny

Trvalý odkaz
Jednoducho
(1)
Skupinu podľa nákladov za viac rokov určujú náklady na zdravotnú starostlivosť poistenca za posledné tri roky. Zmenu v zložení týchto skupín vykonáme len vtedy, ak spĺňa podmienky z odseku 3.
(2)
Ak možno poistenca zaradiť do viacerých skupín, zaradíme ho vždy do tej najdrahšej.
(3)
Zmenu vykonáme, ak zvýši presnosť predpovede rozdelenia poistného (koeficient determinácie) aspoň o jeden percentuálny bod. Ak túto podmienku spĺňa viacero návrhov z odseku 5, vyberieme ten s najvyššou presnosťou predpovede.
(4)
Zoznam skupín obsahuje:
a)
číslo skupiny,
b)
podmienky zaradenia poistenca do skupiny.
(5)
Zdravotné poisťovne a úrad posielajú návrhy na zmenu ministerstvu zdravotníctva najneskôr do 31. mája. Termín je v roku, ktorý predchádza tomu, na ktorý sa určuje index rizika nákladov. Súčasťou návrhu musia byť údaje podľa odseku 4 písmen a) a b) a popis zmeny.
Originál
(1)
Viacročná nákladová skupina je určená nákladmi na zdravotnú starostlivosť vynaloženými na poistenca za predchádzajúce tri roky. Zmena v štruktúre viacročných nákladových skupín sa vykoná, ak zmena spĺňa kritériá uvedené v odseku 3.
(2)
Ak možno poistenca zaradiť podľa odseku 1 do viacerých viacročných nákladových skupín, poistenec sa zaradí vždy do najnákladnejšej viacročnej nákladovej skupiny.
(3)
K zmene štruktúry viacročných nákladových skupín dôjde, ak zmena zvýši predpovedaciu silu prerozdeľovania poistného vyjadrenú koeficientom determinácie aspoň o jeden percentuálny bod. Ak podmienku podľa prvej vety spĺňajú viaceré návrhy podľa odseku 5, zmena štruktúry sa vykoná na základe návrhu s najvyššou predpovedacou silou.
(4)
Zoznam viacročných nákladových skupín obsahuje
a)
číslo viacročnej nákladovej skupiny,
b)
podmienky na zaradenie poistenca do viacročnej nákladovej skupiny.
(5)
Návrh na zmenu zoznamu viacročných nákladových skupín zasielajú zdravotné poisťovne a úrad ministerstvu zdravotníctva najneskôr do 31. mája kalendárneho roka, ktorý predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa stanovuje index rizika nákladov. Súčasťou návrhu na zmenu zoznamu musia byť údaje podľa odseku 4 písm. a) a b) a vecný popis zmeny.

Načítané 5 z 85 paragrafov